Seguimiento en Cáncer de Mama

Seguimiento en Cáncer de Mama
Ateneo de TocoginecologíA
NOVIEMBRE 2009

Se define Seguimiento Oncológico en Cáncer de mama, al período o etapa de asesoramientos y controles periódicos, luego de finalizado el tratamiento primario de la enfermedad (Cirugía, Radioterapia y/o Adyuvancia).

Finalidad teórica del Seguimiento:

Aumentar la sobrevida de las pacientes mediante la detección, diagnóstico y tratamiento de las recidivas locales y/o sistémicas de la enfermedad.

Objetivos del Seguimiento:
Monitoreo para la detección de recidivas loco-regionales y recaídas sistémicas.
Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.
Mantener una fluida comunicación Médico-Paciente y asesoramiento sobre posibles signos o síntomas de recaída.
Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos adyuvantes.
Evaluar que síntomas pueden estar o no relacionados con las recidivas.
Proveer contención y apoyo psico-social.
Ayudar a tomar decisiones de salud, que pueden estar influenciadas por el antecedente de cáncer de mama (Ejemplo: Embarazo).

Recidiva Local y Cáncer Contralateral
Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables.

Cáncer Contralateral: Grado de Recomendación A.

Recidiva Local: Grado de Recomendación C.

A pesar de la baja sensibilidad del Examen físico, éste puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados por mamografía.

La Sobrevida libre de enfermedad a los 5 años de una recidiva local es del 60-70% y la Sobrevida global del 80-85%, dependiendo del tiempo transcurrido hasta la aparición de la recidiva.

Recaída a Distancia

Distintos estudios han generado una sólida evidencia con consenso generalizado, que los Exámenes Complementarios en Pacientes Asintomáticas, no solo generan altos costos sino que no brindan beneficio alguno en la supervivencia y en la calidad de vida de las pacientes.

Radiografía de Tórax y Seguimiento:
En 87 casos con MTS. Pulmonares, sólo 17 eran asintomáticas y sólo un caso asintomático presentaba Rx. Tórax anormal. (Winchester D. Cancer 1979;43(3):956-60).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Centellograma Óseo y Seguimiento:
Sólo el 0,65% de 7.984 scans óseos detectó MTS. en pacientes asintomáticas. (NSABP. Br Cancer Res Treat 1984; 1(4):24).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Laboratorio y Seguimiento:
5 estudios randomizados con 4.105 pacientes cada 3 meses solicitando: GGT, FA, TGO, Bilirrubina, Calcio, Creatinina, etc.
Sólo el 6% presentó valores anormales antes de la recaída. (Crivellari D. Ann Oncol 1.995;6(8):769-76).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: II.

Marcadores Tumorales:
No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca27-29, etc.
Aunque se acepta que pueden anticipar la recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes, esto no modifica el pronóstico ni la estrategia terapéutica.
Grado de Recomendación: No Especificado “No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: III.

Hay Consenso Internacional, que los exámenes complementarios en pacientes asintomáticas, aunque conducen a un aumento del número de MTS. diagnosticadas, generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad eventual sin beneficios en la supervivencia y en la calidad de Vida.

Se debe instruir a las pacientes, en la detección de signos y
síntomas de una recaída:

Nuevos nódulos y/o modificaciones en las
mamas y/o axila.
Dolor óseo persistente de localización única.
Dolor
Abdominal o Torácico.
Cefaleas persistentes.

Recordar…!!!
La importancia de las Pautas de Alarma, dado que la mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas por la propia paciente, en el intervalo entre controles.

Temor a la Demanda Médico-Legal

Muchas veces los médicos ejercen su profesión presionados y solicitando estudios de dudoso o nulo valor.
Para que exista culpa debe haber Impericia, Imprudencia o Negligencia.
La aparición de MTS, luego del tratamiento primario correcto es ajena al accionar médico y anticipar el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida.
Es el consenso médico ante esta situación la mejor defensa ante un reclamo.

Seguimiento en Cáncer de Mama
Por lo tanto, se estableció un Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:

“Pautas para el Seguimiento de Pacientes Asintomáticas, luego del tratamiento primario con intención curativa”.

Para la elaboración de este consenso se utilizaron Guías y Recomendaciones Internacionales ya aprobadas y basadas en la evidencia clínica (ASCO, EUSOMA, ESMO, NCCN, ASTRALIA, CANADIAN TASK)

Auto-Examen Mamario Mensual
Historia Clínica y Examen Físico:
Los primeros tres años: cada 4-6 meses.
4-5to año: cada 6 meses.
Posteriormente Anual.

Mamografía: Anual
Excepto las pacientes con tratamiento conservador, debiendo solicitar la primera mamografía a los 6 meses de finalizada la Radioterapia.
Examen Ginecológico Anual.

Ecografía Ginecológica.
PACIENTES POSTMENOPAUSICAS en tratamiento con Tamoxifeno, realizar Histeroscopía:

Con MPM independiente de la Línea Endometrial.
Sin MPM con Línea Endometrial mayor a 15 mm.


En Pacientes Asintomáticas, no debe indicarse para el Seguimiento Oncológico:
Laboratorio.
Marcadores Tumorales.
Radiografía de Tórax.
Ecografía Hepática.
Ecografía Ginecológica TV, rutinaria.
Centellograma óseo.
TAC Toraco-abdomino-pelviana.
PET.

CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES SOBRE CANCER DE MAMA: PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES ASINTOMATICAS LUEGO DEL TRATAMIENTO PRIMARIO CON INTENCION CURATIVA. Revista de la Sociedad de obstetricia y ginecología de Bs. As. Vol. 86(974)diciembre 2007.

Dra. Natalia Santiso
4/11/2009

MAMOGRAFIA DIGITAL VERSUS MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL

Para ir sacando conclusiones sobre las diferentes técnicas...
(Hacer doble click en el vinculo en azul)

Vinnicombe S, Pinto Pereira SM, McCormack VA y colaboradores.
Radiology 2009; 251(2): 347-58.

Dra Lujan Crosbie y Dra Calissano

METRORRAGIA DISFUNCIONAL: Ateneo Consenso del Servicio

METRORRAGIA DISFUNCIONAL (OCTUBRE 2009)
Sangrado menstrual o intermenstrual que no es debido a una enfermedad orgánica

CONDUCTA:
Al ingreso:
- Examinar e interrogar a la paciente
- Descartar embarazo
- Confirmar origen intrauterino del sangrado (Especuloscopía)
- Pedir Hematocrito

De acuerdo a HEMATOCRITO:
- Hto 25 % o menor: INTERNACION y LEGRADO
- Hto mayor 25%: tratamiento médico de acuerdo a factores de riesgo


PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO
METRORRAGIA MODERADA:
- Empezar con PRIMOSISTON 1 comprimido cada 8 horas x 10 días
- Al finalizar esperar la deprivación y...
- Inciar FARLUTALE 1 comprimido/día (del día 5 al 24 o del 1 al 20) o ACO (desde día 1)

METRORRAGIA SEVERA:
- Empezar con PRIMOSISTON 1 ampolla IM (única dosis) + 1 comprimido cada 8 horas x 10 días
- Al finalizar esperar la deprivación y...
- Inciar FARLUTALE 1 comprimido/día (del día 5 al 24 o del 1 al 20) o ACO (desde día 1)

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO:

A criterio del médico tratante:
- Internación para legrado ( con o sin histeroscopia según sangrado en el momento de la intervención)
ó
- PRIMOLUT NOR 1 comprimido cada 12 horas ( o cada 8 horas hasta que ceda la metrorragia) por 20 días.
- Al finalizar esperar la deprivación y
- Inciar FARLUTALE 1 comprimido/día (del día 5 al 24 o del 1 al 20)



AVISAR LAS CARACTERISTICAS DEL SANGRADO AL FINALIZAR EL PRIMOSISTON:
Aparece a los 2 a 3 días de terminar la caja (o sea, la metrorragia reaparece en menos de 15 días)
Es un sangrado ABUNDANTE pero que es fácilmente controlable con la medicación que se utiliza a continuación

EL TRATAMIENTO INDICADO:
No debe ser menor a 3 meses
Hasta 6 meses (a excepción de los ACO)
Monitorear la aparición de efectos adversos relacionados con los gestágenos

La paciente debe retirarse de la consulta con:
Receta e indicaciones para los primeros 45 días
Indicaciones de seguimiento (dónde, cuando, quién?)
Pautas de alarma (síntomas de fracaso del tratamiento)

El objetivo del tratamiento es:
Que CESE el sangrado abundante o moderado (puede continuar con spotting, especialmente en la primer fase del tratamiento)

En caso de imposibilidad de comprar la medicación una opción pueden ser los ACO:
- 2 a 3 COMPRIMIDOS (de acuerdo a la composición) x DÍA X 10 DÍAS
- Luego continuar con el ACO a dosis habitual para ciclar

NOTA: FACTORES DE RIESGO para el tratamiento médico son:
Lactancia
>35 años fumadora
Varios factores de riesgo cardiovascular
DBT con vasculopatía
HTA >160/100
Historia personal o actual de TEV/TEP
Mutaciones trombogénicas
Cardiopatía complicada
Migraña con aura
Cáncer de mama
Neoplasia hepática

NOMBRE, COMPOSICION, PRESENTACION, COSTO
PRIMOSISTON
Benzoato de estradiol +hidroxiprogesterona
1 AMPOLLA IM.x 1 ml
$ 44,29

PRIMOSISTON
Acetato de Noretisterona+etinilestradiol
comp.x 30
$ 47,25

FARLUTALE
Acetato de medroxiprogesterona
10 mg comp.x 20
$ 64,24

PRIMOLUT NOR
Acetato de noretisterona
5 mg blist.comp.x 20
$ 46,43

PROGEST, MAFEL, UTROGESTAN
Progesterona micronizada
caps.blandas x 15
$ 85,14

Dra Gabriela Coto

Cumpleaños Dra. Cabero

RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA Y MAMOGRAFIA DIGITAL

RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA
Indicaciones:

Evaluación de Prótesis Mamaria.
Estudio de adenopatía axilar con mamografía
negativa.
Estudio de Carcinoma Oculto.
Evaluación del tamaño tumoral
pre y
post quimioterapia.
Pacientes con antecedentes de quimioterapia o
radioterapia preevia en dicha mama.
Mamas densas.
Enfermedad de Pager:
lesión oculta.
Intervencionismo guiado por RMN.
Screening en Pacientes
de
Alto Riesgo.
Evaluación de la extensión local del Carcinoma
Lobulillar.
Pacientes con diagnóstico de Carcinoma de Mama permite
evaluar
multicentricidad y bilateralidad.
Alta sensibilidad y
especificidad para diferenciar fibrosis de recidiva.
Presenta buena
correlación del tamaño tumoral siendo similar al de la anatomía
patológica.
Superior a la Ecografía Mamaria y a la mamografía para evaluar
extensión ductal y costal.

La Resonancia Magnética en mama, en el Carcinoma Invasor presenta:
Alta Sensibilidad: 98-100%
Relativa alta especificidad: 80-85%

MAMOGRAFIA DIGITAL

Estudio D MIST sobre Mamografía Digital:

No es clara la superioridad de la Mamografía digital sobre la Mamografía Convencional.
Permitió evaluar la alta Sensibilidad:

Mujeres menores de 50 años.
Mujeres pre y
perimenopaúsicas.
Mamas extremadamente o difusamente densas.

Alta Sensibilidad: 77,4%
Baja Especificidad.

Recordar!!!

La importancia del correcto Exámen Mamario que presenta:
Sensibilidad: 44%
Especificidad: 94%

Mamografía Convencional + Ecografía Mamaria + Exámen mamario presentan una Sensibilidad mayor al 96%.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: ANTIRRETROVIRALES Y ANTICONCEPTIVOS

Interacciones Farmacológicas: Antirretrovirales y ACO

Definición: modificación del efecto de un fármaco causado por la administración conjunta de otros fármacos.
Como consecuencia, el fármaco que padece dicha interacción puede presentar:

Aumento de la concentración Plasmática y por lo tanto mayor riesgo de
Toxicidad.
Disminución de la concentración Plasmática y de los Efectos
Farmacológicos.

Se debe diferenciar entre:

Fármaco Objeto: es aquel fármaco que va a modificar sus efectos.
Fármaco
Precipitante: es aquel fármaco que modifica los efectos de otro fármaco.

Las interacciones entre fármacos pueden deberse a cambios del fármaco afectado en sus propiedades:

Farmacéuticas: producto de reacciones químicas entre fármacos previo a la
administración, ocurriendo fuera del organismo.
Farmacocinéticas:
alteraciones a nivel de la absorción, distribución, metabolismo y
excreción.
Farmacodinámicas: alteraciones a nivel de los efectos
farmacológicos.

Se considera que las alteraciones del metabolismo junto a las farmacodinámicas son las más importantes.

A nivel del Metabolismo de los Fármacos pueden ocurrir dos situaciones:

Inducción Enzimática: el fármaco precipitante induce el metabolismo del fármaco
objeto, disminuyendo la concentración plasmática y la eficacia del mismo. Debe
ser condición necesaria que los fármacos compartan la misma
enzima.
Inhibición Enzimática: el fármaco precipitante inhibe el metabolismo
del fármaco objeto, aumentando la concentración plasmática y el riesgo de
Toxicidad.

Metabolismo de los Fármacos, Flia. Del Citocromo p450:

Grupo de enzimas de importancia clínica en el metabolismo oxidativo de los
fármacos.
Se encuentran presentes en múltiples tejidos: hígado, riñón,
cerebro, pulmón e intestino.
Se localizan a nivel de las mitocondrias y del
retículo endoplasmático.
En el ser humano se han encontrado 40 enzimas
P450.
Las más importantes relacionadas con el metabolismo oxidativo de los
fármacos son: 3 A4, 1 A2, 2 C9, 2 C19, 2D6 y 2 D12.

ACO
Etinilestradiol:

Gold standard de los estrógenos de la anticoncepción oral.
200 veces más
potente que el estradiol: 1 mg estradiol micronizado = 5µg EE
Máxima
concentración sérica a las 2 hs.
Vida media 10 hs.
Biodisponibilidad 40 –
50%Casi todo el estrógeno circulante estaría ligado a la albúmina

Fármacos Antirretrovirales

1) Inhibidores de la Transcriptasa Reversa:
Análogos de Nucleósidos:

Zidovudina
Didanosina
Estavudina
Zalcitabina
Lamivudina
Abacavir

Inhibidores no Nucleosídicos:

Delavirdina
Nevirapina
Efavirenz

Análogos de Nucleótidos:

Tenofovir.

2) Inhibidores de Proteasas:

Ritonavir
Atazanavir
Indinavir
Saquinavir
Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir

Interacciones de los Fármacos Antirretrovirales:
Los Inhibidores nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa (Abacavir) tienden a presentar interacciones en forma de toxicidad aditiva y sinérgica pero como se eliminan principalmente por los riñones, no alteran el sistema de Citocromo P450.

El Inhibidor nucleótido de la Transcriptasa Inversa (Tenofovir) tampoco altera el sistema de Citocromo P450.

Los Inhibidores no nucleosídicos de la Transcriptasa Reversa, alteran el Citocromo P450.
Nevirapina: inductor de la isoenzima CYP 3 A4.
Delavirdina: inhibidor de la isoenzima CYP3 A4.
Efavirenz: combina ambos efectos enzimáticos.
Por lo tanto estos fármacos Antirretrovirales generarían un efecto inductor o inhibidor del metabolismo de ciertos fármacos metabolizados por la enzima del Citocromo P450 3 A4.

Todos los fármacos Inhibidores de Proteasas se metabolizan mediante la izoenzima CYP3A4 y son inhibidores de la misma.
Por lo tanto, se produce inhibición del metabolismo de ciertos fármacos metabolizados por dicha isoenzima, produciendo altas concentraciones plasmáticas y mayor toxicidad.
Excepto el Ritonavir que tendría un efecto inductor de la isoenzima P450 CYP 3 A4 asociado al uso de Anticonceptivos Orales (Estrógeno), lo que generaría una menor concentración plasmática del ACO y por lo tanto menor eficacia del mismo.

Conclusión:

Las pacientes en tratamiento con Antirretrovirales (Ritonavir, lopinavir o inhibidores no nucleosídicos de la Transcriptasa Reversa) que utilizan ACO con Etinilestradiol u otras formas de estrógeno, presentarían menor concentración plasmática de los anticonceptivos y menor eficacia de los mismos.

Por lo tanto se recomienda:
Uso de ACO con dosis de Etinilestradiol mayor o igual a los 30microgramos.
Uso de preservativo como método de barrera.

El conocimiento de las características Farmacocinéticas y farmacodinámicas junto con una adecuada anamnesis de los fármacos utilizados por la paciente, pueden ayudar a evitar ciertas consecuencias clínicas desfavorables de algunas interacciones farmacológicas.

Dra. Natalia Santiso.

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas

PDF completo en la siguiente dirección:

http://www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf

Sociedades participantes:

Asociación Médica Argentina
Sociedad Argentina de Mastología
Sociedad Argentina de Radiología
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Cancerología
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

INTRODUCCION
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer, representando el 31% de todos los tumores de la población femenina. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida.
Existen poblaciones de mayor y menor riesgo de padecer cáncer de mama. Así, su incidencia es mayor en Estados Unidos, Inglaterra y Europa del Norte, mientras que es muy baja en Japón y China. Esto parecería deberse más a factores ambientales, de costumbres y hábitos alimentarios que a factores raciales. Se ha visto que los grupos de orientales que emigran a Estados Unidos, luego de la segunda generación, presentan una incidencia similar a la del país huésped.
Por otro lado, países como Japón y áreas urbanas de China, han visto un aumento de la incidencia en los últimos años, posiblemente debido a la “occidentalización y globalización” de las costumbres.
La incidencia se ha incrementado en los últimos años, en forma relativa debido a la difusión de la
mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos y otros factores.
El cáncer de mama ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer adulta, con una tasa ajustada de mortalidad de 27.32/100 000 mujeres en Argentina.
En la Región de América Latina, las tasas de mortalidad por cáncer mamario están en aumento y
registran niveles sin precedentes en muchos países, como Colombia, Costa Rica, México , Puerto Rico, Uruguay y Venezuela.
En la República Argentina, 5219 mujeres murieron por causa del cáncer de mama en 2001.
La mortalidad por cáncer de mama fue mayor en las jurisdicciones del centro del país como Santa Fe, Córdoba, Ciudad de Buenos Aires y San Juan, con tasas, hasta tres veces más altas que el promedio nacional.
El 75% de las muertes se registró en las jurisdicciones de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires,
Córdoba y Santa Fe. La mortalidad más alta se registró en el grupo de mayores de 70 años, con una tasa de 164 por 100.000 mujeres.
Aunque la información sobre morbilidad es escasa, se estima que en Argentina ocurren 10.500 y 21.000 casos nuevos de cáncer de mama por año teniendo en cuenta la información de incidencia de los Registros de Tumores de Concordia y de Bahia Blanca, respectivamente. La mayoría de los mismos son detectados tardíamente, por lo que son más bajas las probabilidades de curación. En la actualidad, Argentina no tiene un programa de detección precoz del cáncer de mama.

LESIONES MAMARIAS SUBCLINICAS: DEFINICION
Lesiones mamarias que no son palpables ya sea por su tamaño pequeño, localización profunda, o
consistencia similar al parénquima mamario, y sólo son detectadas por mamografías, ecografías
mamarias o algún otro método de imágenes.
El concepto de cáncer no palpable, no significa siempre que sea pequeño, a veces puede omprometer todo un cuadrante y permanecer no palpable, como por ejemplo algunos carcinomas no invasores.
La jerarquía de este consenso radica no sólo en el crucial manejo de este tipo de lesiones, sino en la mayor importancia del hallazgo de las mismas.
Para ello es fundamental la concientización con respecto a la detección precoz, incentivando el control y screening mamario.
En esta publicación se incluyen las recomendaciones e indicaciones de estudios mamarios, con una breve descripción de cada uno de los métodos diagnósticos, el concepto de clasificación de imágenes por el sistema de BI-RADS, descripción de las imágenes, recomendaciones de conductas y de estudio histopatológico.

CAPITULO I DETECCION Y DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO.
RECOMENDACIONES DE ESTUDIOS
En el cáncer de mama el pronóstico está estrechamente ligado al momento de la detección, sabiendo que el diagnóstico temprano evita y disminuye en gran medida los procedimientos quirúrgicos radicales, atenúa la repercusión psíquica y sociofamiliar desencadenados de la propia patología y la amputación que se indica para su tratamiento.
A la vez el tratamiento temprano puede evitar las terapéuticas adyuvantes y disminuye los costos que genera la mayor utilización de insumos en las sucesivas etapas de la enfermedad.
Las actividades de prevención primaria para evitar la aparición del problema sólo pueden hacerse a nivel de recomendaciones a cambio de estilo de vida saludables: lactancia materna, dieta con bajo contenido de lípidos, aumento de la actividad física, evitar el tabaquismo. Existen estudios en curso que evalúan diversas intervenciones farmacológicas tendientes a lograr la prevención primaria de la enfermedad (quimioprevención). No obstante, la herramienta más efectiva para lograr la reducción de la mortalidad generada por esta patología, hoy en día, es la prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz, en estadios iniciales con el estudio de la mujer asintomática.

Beneficios del Control mamográfico:
Los beneficios del screening mamario, han sido demostrados en numerosos estudios
randomizados, desde mediados de la década de 1980 a la fecha. En dichos estudios se ve una reducción del índice de mortalidad por cáncer de mama en por lo menos un 25%. Esto quedó claramente demostrado en la población de 50 años o más, y en los últimos años, una gran parte de las sociedades científicas internacionales recomendaron comenzar el “tamizaje o screening” partir de los 40 en forma anual (Recomendaciones del ACR 1997)

Incidencia y Riesgo del cáncer de mama:
El riesgo de padecer cáncer de mama para una mujer promedio es del 13%, o sea que una cada 8
mujeres, tiene la posibilidad de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida. Las mujeres con un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) que haya padecido cáncer de mama tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor, que la población femenina en general.
El alto riesgo familiar queda definido por 2 tumores de mama u ovario en una sola persona o
varias, en familiares de I grado (madre, hermanas, hijas). En familiares de II y III grado (el resto de la familia), se requieren 3 tumores o más con similar distribución.

1- Autoexamen mamario mensual:
A partir de los 20 años, las mujeres pueden comenzar a realizarse su autoexamen mamario una
vez por mes. El mejor momento para realizarlo es de 7 a 10 días después del comienzo del ciclo
menstrual, cuando las mamas están menos tensionadas.
El valor real del autoexamen mamario, sigue siendo debatido por cuanto su aplicación no logró
beneficios en la mortalidad, no obstante lo cual mantiene su importancia en el hecho de la
concientización por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.

2- Examen clínico mamario:
Anualmente por médico especialista, a partir de los 30 años.
No existe evidencia de que el examen médico por si solo logre reducir la mortalidad por cáncer
de mama. Sin embargo una proporción de los carcinomas diagnosticados en los ensayos clínicos ha sido por este método. Por eso es que se lo incluye acompañando al examen mamográfico.

3- Examen mamográfico:
Se debería efectuar una mamografía de base a partir de los 35 años, y se debe realizar una por
año a partir de los 40 años, en mujeres asintomáticas y sin antecedentes familiares de cáncer de mama.
En casos de poseer antecedentes familiares, especialmente si presentaron esta enfermedad antes de los 50 años, los estudios mamográficos deberían comenzar 10 años antes de la edad de presentación del caso en cuestión.
Mientras que no haya suficiente información, la edad límite para sugerir finalizar los controles
mamarios, debe ser evaluado en cada caso en particular.
Puesto que todavía no hay forma de predecir quién desarrollará cáncer de mama y quién no, todas las mujeres deberían ser estimuladas a su evaluación antes que haya cualquier signo o síntoma de la enfermedad.
La mamografía debe ser realizada en un mamógrafo de alta definición, en dos incidencias frente y medio lateral oblicuo. También se podrán realizar tomas adicionales como mamografías magnificadas y focalizadas, y tomas especiales para ver en particular alguna lesión de difícil localización.
Los lugares de realización de las mamografías deberían cumplir con la Guía de Delineamientos Básicos en el Control de Calidad en Mamografía y Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Ministerio de Salud y Medio Ambiente, Resolución 233/2000, la cual todavía no ha sido implementada en forma oficial.

Indicaciones de los estudios mamográficos
En el estado actual de los conocimientos, está justificada la exploración mamográfica en todos
los casos que se describen a continuación.
Para asegurar la inclusión de todo el tejido mamario en la imagen, la exploración debe incluir dos
proyecciones por mama.
 Mujeres a partir de los 40 años (inclusive), con periodicidad anual.
 Mujeres con antecedentes familiares directos de carcinoma de mama: madre, hermana o hija, a partir de los 35 años o 10 años antes del familiar más joven con cáncer de mama, con
periodicidad anual.
 Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama.
 Mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio, de cualquier edad.
 Pacientes con sintomatología mamaria no aclarada.
 Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnosticado un cáncer mamario por otros métodos diagnósticos, y no dispongan de mamografía, como estudio basal de referencia.
 Pacientes de cualquier edad, con enfermedad metastásica demostrada, sin tumor primario
conocido.
 Pacientes con antecedentes personales de cáncer mamario, con periodicidad anual.
 Previa a cualquier operación mamaria, no importa la patología.

TOMAS ESPECIALES
Amplificación (Magnificación) / Compresión localizada / perfil estricto / tomas tangenciales:
 Imágenes mamográficas de existencia dudosa, para confirmar o descartar su verdadera presencia.
 Imágenes mamográficas de presencia real, para una mejor evaluación radiológica.
 Correlacionar imágenes detectadas mamo-ecográficamente.

4- Ultrasonido mamario:
Es un estudio complementario a la mamografía. No es un método de screening. El mismo debe
efectuarse guiado por la clínica o la mamografía. Es un método útil para las mujeres premenopáusicas con sintomatología mamaria, ideal para evaluar lesiones quísticas, en mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Deberá realizarse con transductores adecuados para el examen mamario, lineales y de 7,5mhz o más, y si es posible con el estudio mamográfico disponible para corroborar la imágenes.

Es de especial utilidad en mamas mamográficamente densas, complementando y disminuyendo los falsos negativos de la mamografía.
Sus indicaciones más frecuentes son:
 Mamas o nódulos mamográficos
 Mamas densas con o sin sintomatología clínica.
 Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones o opacidades)
 Masas palpables.
 Procesos inflamatorios.
 Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años.
 Guía de procedimientos intervencionistas.
 Evaluación de las prótesis.

5- Resonancia magnética (RM):
El objetivo fundamental del diagnóstico por imágenes de la mama en lo referente a patología
neoplásica consiste no sólo en Descubrir, Caracterizar y Estadificar sino también descartar su
existencia.
La RM con contraste en el estudio de la mama cumple, por su alto Valor Predictivo Negativo
(sensibilidad), el objetivo de descartar patología tumoral infiltrante.
Hay diferentes técnicas y protocolos de evaluación, pero siempre que se evalúa el parénquima mamario se debe utilizar contraste paramagnético (Gadolinio). La RM con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la detección del cáncer de mama y particularmente para los cánceres infiltrantes. Pero esta sensibilidad se ve moderada por una baja especificidad. Los criterios morfológicos, tales como los contornos lesionales (espiculados, lisos), y las imágenes de alta resolución mejoran la especificidad sin disminuir la sensibilidad.
Las indicaciones de la Resonancia mamaria esta en evolución permanente, y hay que tener en cuenta que es fundamental la tecnología disponible, la experiencia y capacitación de los rofesionales actuantes. No es una técnica de primera indicación y su empleo debe quedar para los casos en que los estudios previos no sean concluyentes.
Entre las ventajas de este método encontramos que es una vista tridimensional del parénquima mamario, tiene alta sensibilidad en mamas densas y no utiliza radiación ionizante. Entre sus desventajas se destacan su alto costo, la variabilidad en la realización de los estudios (protocolos), su moderada especificidad, y que no detecta eficientemente las microcalcificaciones.
La Resonancia en mama es de gran ayuda para:
 Evaluar la extensión local de la enfermedad, en el cáncer preoperatorio
 Evaluar los implantes mamarios
 Evaluar la mama operada e irradiada
 En el carcinoma oculto por imagenología convencional
 Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo
 Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterápico
 Descartar enfermedad mamaria en caso de sospecha

8- Punciones Mamarias
Denominación: Punción biopsia histológica/con aguja gruesa de lesiones no palpables,
biopsia core o Core biopsy, punción percutánea,

A. Tipo de guía imagenológica:

1 -Mamográfica: con guía estereotáxica convencional o digital, con paciente sentada o acostada
en una mesa destinada exclusivamente para estos procedimientos.
2 -Ecográfica: se utiliza los mismos equipos que para los estudios mamarios de rutina.
3 -Resonancia magnética: Se debe tener el instrumental adecuado.
La guía de elección debe ser donde se vea con mayor claridad la lesión. Siempre que se pueda se debe elegir la vía ultrasónica, debido a que es la más directa hacia la lesión, la más cómoda para la paciente, la más económica y no utiliza radiaciones ionizantes.

B. Tipos de Agujas/Dispositivos utilizados.-
a) Biopsia/punción Histológica con Aguja Gruesa (BAG) o “Core biopsy”: en la que se emplean
agujas de un calibre habitualmente comprendido entre 14 y 12G. Tales agujas (habitualmente
conectadas a pistolas de disparo automático) permiten obtener cilindros tisulares mediante corte distal o lateral.
b) Biopsia Histológica Asistida por Vacío (BAV) o “mammotome”: en la que se emplean agujas de
mayor calibre (de 11- 8G) conectadas a un sistema de vacío que posibilita la toma de cilindros
tisulares de gran tamaño. Tales agujas incorporan en su interior un bisturí de corte circular que
permiten seccionar el tejido tras la aplicación del vacío.

Recomendaciones Generales para la Punción Biopsia:
Este tipo de biopsias son diagnósticas, no terapéuticas.
Siempre que se indique una punción histológica percutánea, deberá evaluarse la accesibilidad de la lesión, y factibilidad de la punción.
Deberá realizarse siempre con control de imágenes.
Agujas calibre no inferior a 14G.
Mínimo 5-10 muestras por lesión.
Imágenes pre y post punción.
Confirmación de las microcalcificaciones en las muestras obtenidas. Para ello realizar una mamografía de los especímenes sin formol. Se realizará una técnica con magnificación . Si no se identifican microcalcificaciones en la mamografía de control, la probabilidad de error de muestreo es alta. Si no se reconocen las microcalcificaciones en las Rx de los especimenes se recomienda repetir la toma de muestras o realizar una biopsia radio quirúrgica Si luego de la biopsia se ha extraído toda la lesión mamográfica o ecográfica, estaría indicada la colocación de una marca (Ej.: clip de titanio o de acero inoxidable) para señalar el sitio de la lesión.
El resultado de la anatomía patológica de una punción histológica debe ser concordante con la sospecha imagenológica de la lesión. En caso de no ser así se recomienda la biopsia radio quirúrgica para su corroboración diagnóstica.
Ante el diagnóstico histológico de hiperplasia atipica, carcinoma ductal ó lobulillar in situ, cicatriz
radiada ó determinados tipos de papilomas se sugiere realizar biopsia quirúrgica ó radio-quirúrgica para evitar el sub-diagnóstico de la lesión.

9- Biopsia Radio Quirúrgica (BRQ) o Eco Quirúrgica (BEQ)
Biopsia quirúrgica, “a cielo abierto”, para resecar imágenes no palpables de la mama. Es un
procedimiento que permite la resección completa de la lesión no palpable con margen de tejido sano.
Se debe realizar una marcación previa a la operación, guiada por el método de imágenes que mejor visualice la lesión (mamografía o ecografía)

Las marcaciones pueden ser realizadas con colorantes azules y carbón, arpones o alambres, o técnicas mixtas, siempre con guía imagenológica.
Debe corroborarse la extracción de la lesión durante la operación, mediante una mamografía o ecografía de la pieza operatoria. No se recomienda realizar una biopsia radio quirúrgica si no se cuenta con un mamógrafo disponible en las cercanías del quirófano para la realización de este procedimiento
En caso que las microcalcificaciones no estén en la pieza en su totalidad, se ampliará la resección.
Se recomienda marcar la pieza con algún tipo de material radiopaco (hilos o clips) para su ubicación espacial en la mamografía.
Es recomendable marcar el lugar exacto de las microcalcificaciones con un hilo o aguja para facilitar su localización al patólogo y el procesamiento histológico. Si es posible, antes de este procesamiento es recomendable el corte de la pieza en láminas y mamografías de las mismas para mejor ubicación de las microcalcificaciones.
No debería realizarse estudio por congelación en las microcalcificaciones solas. A criterio del Mastólogo se puede realizar en el caso que esté asociado a opacidad o distorsión.

10. Biopsia Radio guiada (con Radiosiotopos)
La biopsia radioguiada consiste en una BRQ marcada con radioisótopos, guiada con gammaprobe
(sonda para detectar radioactividad), asociado a la marcación de ganglio centinela. Se realiza biopsia por congelación por tratarse de nódulo o masa. Si se confirma un carcinoma se biopsia por congelación el ganglio centinela. Este procedimiento puede ser diagnóstico y terapéutico a la vez.

CLASIFICACION DE IMÁGENES MAMARIAS
La terminología empleada para las imágenes mamográficas se ha ido modificando a través del tiempo, dando origen a marcadas diferencias en el lenguaje utilizado. La estandarización en la descripción de las imágenes halladas es imprescindible para evitar confusiones y asegurar la comprensión del informe. Con ese objetivo se han desarrollado diversas clasificaciones de imágenes mamarias.
El sistema BI-RADS (BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM) preconizado por el Colegio Americano de Radiología (ACR), es uno de los más utilizados, y tiene la gran ventaja de unificar el “lexicón” o lenguaje a utilizar. Este sistema de uso corriente y obligatorio en USA ya ha sido adoptado en muchos países, sin embargo en nuestro país todavía no es de uso obligatorio.
Para los fines de este consenso, se ha considerado el más adecuado para unificar criterios.

1 - LESIONES MAMOGRAFICAS

A. MASAS O NÓDULOS
El concepto de “masa” según el BI-RADS es definido como “lesión ocupante de espacio vista en dos proyecciones diferentes” (Figura 1). Si se ve en una única proyección debería ser llamada densidad o asimetría hasta que su carácter tridimensional haya sido confirmado.
Se utilizará el término opacidad o imagen nodular asumiendo la definición utilizada para nódulo o masa, a los fines didácticos.
El concepto de nódulo se aplica tanto para lesiones sólidas como quísticas, aunque en mamografía no debe asumirse a priori ninguna de las dos hasta que no sea confirmado en un estudio ecográfico (Fig. 3 CATEGORIAS BIRADS 2006).

B. CALCIFICACIONES
El Colegio Americano de Radiología (ACR) las divide en Benignas, Intermedias y Alta Probabilidad de Malignidad.
El límite para distinguir las calcificaciones de las microcalcificaciones es 0,5 mm (500μ).

1-Benignas
a)Calcificaciones de piel
b)Citoesteatonecrosis (Centro translúcido)
c)Del fibroadenoma (Groseras)
d)Microquistes (“taza de té”)
e)Ectasia ductal (Varillas)
f)Calcificaciones distróficas
g)Calcificaciones de sutura
h)Quiste oleoso (Cáscara de huevo)
i)Calcificaciones vasculares
j)Lobulillares (Redondas)
k)Puntiformes

2-Intermedias
a)Heterogéneas
b)Amorfas

3-Alta probabilidad de malignidad
a)Granulares o pleomórficas
b)Lineales o moldeadas

C . ASIMETRIAS-DENSIFICACIONES-DISTORSIONES
Definiciones:
a. Tejido mamario asimétrico
b. Densidad Asimétrica focal
c. Distorsión arquitectural

a. Tejido mamario asimétrico o asimetría global:
Representa mayor volumen o densidad de tejido mamario en una mama, con respecto a la mama contralateral generalmente en un área extensa. No se visualiza masa focal, distorsión de la arquitectura ni microcalcificaciones.
Puede deberse a cirugías previas, o ser una variante de la normalidad.

b. Densidad asimétrica focal:
Es una densidad volumétrica de tejido, con morfología similar, que carece de bordes y de entidad para describirla como masa.
Puede representar una variante de la normalidad, o ser debida a cirugía, biopsia, traumatismo previo, tratamiento hormonal sustitutivo o carcinoma mamario.

c. Distorsión Arquitectural
Representa la ruptura en un sitio determinado de las líneas de fuerza de la trama glandular, una
reorganización del tejido mamario hacia un punto excéntrico del pezón. Se considera BR 4.

EL INFORME IMAGENOLOGICO
Basado en la categorización del Colegio Americano de Radiología. BI-RADS 2003.
La confección del informe pretende lograr con un lenguaje conciso, definido y comprensible tanto lo que respecta a la composición del tejido mamario como a la descripción de las imágenes halladas y su correcta localización. La categorización hecha de acuerdo al grado de sospecha de cáncer deberá ser precisa y establecerá, por lo tanto, la conducta a seguir.
La decisión final respecto de dicha conducta es resorte exclusivo del especialista en Mastología o del médico tratante calificado.
El léxico adoptado es un magnífico intento de estandarizar la descripción de los hallazgos
imagenológicos mamarios, en un esfuerzo por reforzar la comprensión del informe.
El sistema es flexible y permeable para ser modificado, si hubiese base científica o casuística que lo justifique.

A. Estructura

La estructura del informe debiera ser:
1) Motivo de consulta
2) Composición del tejido mamario
3) Hallazgos (Mx, Us)
 Conciliación clínica, Mx, Us y est. anteriores
 Categorización (BI-RADS)
4) Conclusión y recomendación

1. Motivo de consulta
En general, el nuevo criterio es constarlo. La cuarta edición de BI-RADS considera que se debe iniciar el reporte describiendo cual fue la causa que motivó el examen. Si bien es cierto que la mamografía puede detectar la mayoría de los cánceres, debemos recordar que hay cánceres clínicos que no tienen representación mamográfica.

Se describirá el motivo de la consulta:
 Manifestaciones clínicas (nódulo, derrame, retracción de pezón, de piel, etc.)
 Antecedentes personales y/o familiares
 Control anual
 Primer control mamográfico
 Control de mama operada
 Seguimiento de lesión (BI-RADS 3)
 Complemento de estudio incompleto (BI-RADS 0)
 Prótesis mamaria

2.Composición del tejido mamario
Tiene la finalidad de informar la característica del tejido mamario, mostrando la facilidad de lectura en una mama adiposa y las dificultades cuando hay predominio de tejido fibroglandular:
 Mamas lipomatosas (translúcidas)
 Mamas con tejido fibroglandular disperso
 Mamas con predominio de tejido fibroglandular (densas)
 Mamas totalmente fibroglandulares (opacas o densas)

3. Hallazgos
Es la parte más relevante del informe. Las imágenes halladas pueden ser: los nódulos, las
calcificaciones, las distorsiones, las asimetrías, los hallazgos asociados y las misceláneas.

Los hallazgos se informan según la siguiente estructura:
 Localización
Cuando las imágenes son pequeñas y no palpables, la descripción de su localización debe ser lo más exacta posible para facilitar su punción y/o extracción.
Obtenida la imagen en las dos incidencias mamográficas, se la debe proyectar extrapolando su ubicación con la clínica.

 Características

Nódulos
o Forma
o Tamaño
o Cantidad
o Márgenes
o Densidad
o Comportamiento ecográfico
o Evolución

Calcificaciones
o Tamaño
o Forma
o Homogeneidad
o Distribución
o Densidad
o Evolución

Distorsiones
o Tamaño
o Densidad
o Contornos
o Comportamiento ecográfico
o Evolución

Asimetrías
o Comportamiento ante la compresión
o Comportamiento ecográfico
o Evolución

Misceláneas
o Ganglios intramamarios
o Ganglios axilares
o Ductos dilatados

Hallazgos asociados
o Retracción de piel
o Retracción de pezones
o Engrosamiento de la piel
o Evolución

Conciliación mamográfica, ecográfica y clínica
 Categorización (BI-RADS) - recomendado aunque no obligatorio -

Resumiendo, BI-RADS sugiere identificar la mama en cuestión, luego la localización por cuadrantes o siguiendo las horas del reloj y por último, en qué plano se proyecta (anterior, medio y posterior). Estos planos son independientes de la profundidad de la lesión con respecto a la piel. Permite utilizar los términos: prolongación axilar, región subareolar y zona central.

4. Conclusión y recomendación
La conclusión radiológica que es quizás el aporte más importante del informe. Es a veces lo único que lee el médico referente, por lo que debe contener con claridad la descripción de la imagen hallada. Se recomienda acompañar de la categorización de BI-RADS.

CAPITULO II. MANEJO CLINICO-QURURGICO
ALGORITMOS Y CONDUCTAS ANTE LESIONES MAMARIAS SUBCLINICAS
Se describen algoritmos diagnósticos para nódulos, microcalcificaciones y asimetrías no palpables.
Siendo el Mastólogo como médico de atención primaria de la paciente quién tomará las decisiones
ponderando las sugerencias recibidas.

ALGORRITMO MASAS O NODULOS

Identificada una opacidad o imagen nodular mamográfica:
-Reevaluar clínicamente el sector, dirigido por la ubicación radiológica buscando la posibilidad
de palparla.
-Mamografías con compresión focalizada con o sin magnificación : para distinguir la
superposición de imágenes, confirmar densidades, contornos, forma y exacta localización de la
lesión. Para esto último se puede realizar un perfil estricto a 90º. También puede aportar lesiones asociadas como microcalcificaciones.
-Realizar una ecografía mamaria para evaluar el nódulo, si se define como quístico o sólido.
-Si no tuviera traducción ecográfica debe seguirse el algoritmo de nódulo sólido.
-Si en proyecciones complementarias no se confirma la presencia de nódulo y la lesión
identificada corresponde a una densidad asimétrica o distorsión arquitectural, se seguirá con el
algoritmo de asimetrías.

1. Quistes:
 Quiste simple: Control. Se recomienda punción evacuadora con aguja fina y guía ecográfica
únicamente si existen dudas sobre su naturaleza quística (presencia de ecos internos por efecto de la ganancia), en casos de gran dolor, o aumento de tamaño.
 Quiste complicado: se define como aquel que no cumple con los criterios estrictos de simple.
Incluye: contenido ecogénico(ecos finos o gruesos). Puede estar asociado o no a inflamación y/o
fibrosis. Se puede realizar punción citológica o histológica.
 Quiste Complejo o con lesión sólida focal intraquística: se aconseja su resección quirúrgica,
sin punción previa, ya que podría desaparecer la imagen e imposibilitar su resección, además un
20-25% de posibilidad de carcinoma.

2. Nódulos Sólidos:
A. Nódulo Sólido sugestivo de benignidad BR 3:
Ante un nódulo sólido BR3 que se mantiene estable, en pacientes sin antecedentes de riesgo, se sugiere control imagenológico en 6 meses durante 3 años. Luego, si no se modifica, puede bajar la categoría en la clasificación.

Factores a Considerar para indicar estudio histológico:
1. Si el nódulo: aumenta de tamaño en controles sucesivos, se vuelve palpable, o presenta cambios en forma o disposición (dejaría de ser BR3 por definición).
2. Si el nódulo es de nueva aparición, especialmente en pacientes perimenopáusicas(dejaría de ser BR3 por definición).
3. Si la paciente tiene mayor riesgo para desarrollar cáncer de mama (x ejemplo por antecedentes familiares o por hiperplasias atípicas, Gail >1,66, etc.)
4. Imposibilidad de seguimiento
5. Deseo de la paciente

El estudio puede realizarse por punción histológica percutánea o biopsia radio quirúrgica. Si ésta es benigna, pasa a ser BR2.

B. Nódulo Sólido con sospecha de malignidad BR 4
Se debe efectuar su confirmación histológica.

C. Nódulo Sólido con alta sospecha de malignidad BR 5
Se debe efectuar su confirmación histológica.
La posibilidad de realizar una punción histológica previa, confirmando o no el diagnóstico de
carcinoma, puede ser de ayuda para el profesional actuante, permitiendo planificar la estrategias terapéuticas (ganglio centinela, reconstrucciones), los márgenes quirúrgicos y disminuir la tasa de reoperaciones. Pero en caso de no poder realizarse, se recomienda la resección quirúrgica previa marcación de la lesión, con buen margen quirúrgico.

MICROCALCIFICACIONES

En microcalcificaciones BR3 hay que evaluar los cambios en el tiempo, si se nota un aumento en
número, cambio de forma o tendencia a una mayor agrupación , podrá indicarse una punción histológica

SIMETRIAS-DENSIFICACIONES-DISTORSIONES

Cuando los hallazgos son positivos ecográficos se sigue el algoritmo correspondiente.
Si los hallazgos se pierden el las incidencias especiales o en la ecografía son pasibles de control
En las distorsiones es importante descartar cicatrices previas u otra causa justificable y
compararlas con estudios anteriores.

3) CAPITULO III DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO.
RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO
DE LESIONES NO PALPABLES
La biopsia y/o pieza operatoria debe ser remitida al patólogo:
Con datos de filiación (identificación, edad, etc.), lugar de la lesión (identificación de lado mamario y cuadrante), carácter de la lesión (nódulo, microcalcificaciones), clasificación de BI-RADS y, de ser factible, la mamografía diagnóstica que motivó la realización de la biopsia.
En forma íntegra, sin seccionar.
Adjuntada la placa mamográfica de la pieza quirúrgica, referenciada y orientada con identificación de márgenes quirúrgicos (ejemplo: sup/medio/interno/etc) mediante el uso de clips, suturas o cualquier otro elemento disponible.
Recomendaciones para el estudio anatomopatológico de las muestras:
1. Las biopsias obtenidas por punción (ej. core, mammotome, etc) deben ser incluidas en su totalidad y estudiadas con secciones histológicas por lo menos 1 corte completo de cada una y coloreadas con técnicas de hematoxilina-eosina.
2. La pieza quirúrgica debe ser orientada según las referencias y entintada en su totalidad (ejemplo: tinta china) y seccionarla en rodajas de 3 a 5 mm. Identificar el sitio de la marcación.
En caso de considerarse necesario dichas secciones pueden ser remitidas a control mamográfico.
Se deberá incluir en forma separada con la identificación correspondiente los márgenes de la pieza quirúrgica y la zona de la lesión. De ser factible realizar la inclusión total del material.
El examen microscópico rutinario comprende una sección completa de cada muestra procesada,
coloreada con Hematoxilina-Eosina.
El informe histopatológico deberá incluir en el caso de carcinomas (invasores ó in situ) las
especificaciones de TNM (AJCC/ UICC TNM 6º EDITION revisión 2005). Específicamente a aquellas referidas al: tamaño tumoral / tipo histológico / grado histológico / embolias neoplásicas vasculares (linfáticas o sanguíneas) / márgenes.
El margen debe ser evaluado en cuanto a su compromiso: unifocal, multifocal y de ser extenso,
consignar la medida de la misma.
En caso de no estar comprometido consignar la distancia del tumor al margen más cercano (expresado en mm). En todas las situaciones mencionar cuál es el o los márgenes involucrados.
Siempre debe establecerse la correlación de la imagen histológica con la mamográfica. Si la lesión fue remitida por microcalcificaciones su presencia debe ser confirmada así como su localización.
En los casos de no concordancia de los hallazgos histológicos con los mamográficos, se recomiendan cortes seriados del material incluido en parafina, inclusión total del material y/o control mamográfico de los tacos de inclusión.
El patólogo considerará la utilización del material para realizar técnicas adicionales (ejemplo:
inmunohistoquímica).

NOTA: LES RECOMIENDO QUE VEAN EL EL VINCULO (DIRECCIÓN QUE PUSE AL PRINCIPIO) LAS IMAGENES Y OTROS GRAFICOS QUE SE ME COMPLICARON ESCANEAR PORQUE ESTAN BUENAS...Saludos GABI

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Manejo del Carcinoma Ductal “in situ” de Mama 2009

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Manejo del Carcinoma Ductal “in situ” de Mama
2009
PDF completo en la siguiente dirección:
http://www.aaginonc.org.ar/articulos/consenso_CDIS_2009.pdf

Sociedades participantes:
Asociación Médica Argentina
Sociedad Argentina de Mastología
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Sociedad Argentina de Cancerología
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Asociación Argentina de Ginecología Oncológica
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires
Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia


Introducción
El carcinoma ductal in situ (CDIS), también denominado carcinoma intraductal, neoplasia intraepitelial ductal o carcinoma ductal no invasor; comprende un grupo heterogéneo de lesiones
neoplásicas que difieren en su presentación clínica, aspectos histológicos y potencial biológico.
Consiste en la proliferación de células epiteliales neoplásicas confinadas a los conductos y lobulillos mamarios sin evidencias, con microscopía óptica, de invasión a través de la membrana basal en su estroma circundante.
El diagnóstico del CDIS ha aumentado considerablemente a través del tiempo siendo en la
actualidad de hasta el 40% de todos los cánceres de mama en algunos centros especializados.
Esto es debido en gran parte a los métodos de diagnóstico por imágenes que permiten la detección temprana, y reducen la subsecuente incidencia del carcinoma ductal invasor.
El uso rutinario de la mamografía y los adelantos tecnológicos permiten el reconocimiento de hasta el 95% de los CDIS, que son clínicamente inaparentes.
Las microcalcificaciones agrupadas son el signo mamográfico más frecuente de CDIS,
generalmente solas o en menor medida, asociadas a densidades. Otra forma de presentación es la
densidad mamográfica pura (imagen nodular).
Las microcalcificaciones son bien reconocidas en mamografía convencional y deben ser
categorizadas con técnicas de magnificación en incidencias craneo-caudal y perfil a 90°.
Los nódulos que representen CDIS pueden ser detectados y categorizados con ecografía mamaria.
La RNM es capaz de detectar muchas de las lesiones provocadas por CDIS. Los cambios
periductales inducidos por el carcinoma determinan un incremento en la captación del contraste que resulta en un realce lineal que permite determinar la extensión de la enfermedad, aunque su rol en el CDIS debe aún ser establecido.
Una vez detectada una imagen sospechosa, sea en la mamografía, o menos frecuentemente en la
ecografía o la RNM, se procederá a confirmar el diagnóstico mediante el estudio histológico.
Los procedimientos para obtener material para estudio histopatológico, sean biopsias percutáneas o radioquirúrgicas, están explicitados en el Consenso Nacional Inter-Sociedades: “Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas”.
Una vez establecido el diagnóstico de CDIS, se deberá realizar una correcta evaluación desde el
punto de vista clínico, imagenológico y patológico, previo a establecer la estrategia terapéutica
definitiva.

Evaluación clínica
Para la planificación de la terapéutica son de fundamental importancia una correcta anamnesis y un exhaustivo examen clínico.
Dentro de los antecedentes personales se deben considerar la historia de tratamientos radiantes
previos que hubieran incluído la región mamaria y la presencia de enfermedades del colágeno que contraindicaran el uso de radioterapia.
Dentro de los antecedentes familiares se deberá recabar información sobre el número de familiares afectados por cáncer de mama, la edad al momento del diagnóstico, la bilateralidad, la presencia de familiares con cáncer de ovario y otras patologías malignas.
En el examen clínico bilateral se deberá valorar el tamaño de la lesión si ésta fuera palpable, su
relación con el tamaño de la mama, la presencia de derrame por pezón y sus características (color, espontáneo o provocado, uniporo o multiporo, unilateral o bilateral) y la presencia o ausencia de eczema del pezón. Asimismo se deberá valorar el estado de los territorios ganglionares regionales.

Evaluación de las imágenes
Las microcalcificaciones que expresan la existencia de un CDIS, característicamente son
agrupadas y pleomórficas (Birads 4), muchas veces con disposición ductal (linear o segmentaria)
(Birads 5). La mamografía suele subestimar el tamaño del CDIS, especialmente el de bajo grado,
aunque la utilización de incidencias magnificadas puede colaborar en una mejor evaluación de la
extensión.
Los estudios mamográficos, así como la ecografía y eventualmente la RNM (de uso selectivo al
momento de la redacción de este consenso), deben ser cuidadosamente analizados para evaluar la posible presencia de multicentricidad que contraindique el tratamiento conservador. Esta sospecha debe ser confirmada histológicamente.

Evaluación patológica
El informe anátomo-patológico de las biopsias quirúrgicas con carcinoma ductal in situ debe incluir los siguientes parámetros morfológicos:
a) Grado: Actualmente los carcinomas ductales in situ se categorizan en grado bajo, intermedio
y alto, en base a criterios mayores, como el grado nuclear (1, 2 o 3) y la presencia o no de
necrosis.
Como característica asociada es conveniente mencionar el patrón histoarquitectural ( sólido,
cribiforme, papilar, micropapilar y tipo comedociano o cualquier otra variante de tipo
especial), debido a que hay patrones arquitecturales cuyo diagnóstico puede tener
implicancias terapeúticas (por ejemplo: la extensión del micropapilar).
b) Márgenes: Consignar la distancia del foco más cercano de carcinoma ductal in situ al
margen quirúrgico, expresada en milímetros o centímetros. Esta información, considerada en
correlación con los datos imagenológicos y quirúrgicos, define conducta.
En caso de que el margen estuviera comprometido, mencionar si lo está en forma focal o
difusa.
c) Microcalcificaciones: Confirmar la presencia de las mismas, en correlación con los datos
mamográficos, y su asociación o no con la neoplasia intraductal.
d) Tamaño: Medir la extensión de la lesión dentro de la pieza quirúrgica.
e) Distribución: Informar si existe discontinuidad de la lesión, multifocalidad y/o multicentricidad.
Si bien no existe un consenso al respecto, una lesión discontínua es aquella en la cual la
proliferación atípica intraductal no se extiende en forma contínua por los conductos
comprometidos por la misma.
Una lesión multifocal es aquella que se dispone en focos separados por tejido libre de la
misma, sin especificaciones con respecto a la distancia entre estos focos.
Una lesión multicéntrica es aquella que se dispone en focos separados por 4 a 5 cm, o más,
de tejido libre de la misma.
En las muestras correspondientes a punción biopsia percutánea se informa el grado, el patrón
histoarquitectural, la presencia o ausencia de microcalcificaciones y el tamaño lesional, si éste fuera mensurable.
Se debe realizar la determinación de receptores hormonales (estrógeno y progesterona) por método de inmunohistoquímica; la misma se puede realizar tanto en material de biopsia quirúrgica, como en material de biopsia de tipo core. Por el momento, no está indicada la determinación del HER2 ni de ningún otro marcador biológico en el CDIS.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento primario del CDIS es el quirúrgico. El manejo quirúrgico se basa en criterios clínicos y mamográficos que determinan la factibilidad de conservar la mama o la necesidad de realizar una mastectomía.

Criterios clínicos:
- tamaño de la lesión y localización
- relación entre el tamaño de la lesión y el volumen mamario.

Criterios mamográficos:
- extensión de las microcalcificaciones
- correlación entre la pieza quirúrgica, la radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía.

Mastectomía
Las pacientes con CDIS cuyo tamaño en relación al volumen mamario no permita la conservación
mamaria con criterios de seguridad oncológica, manteniendo un aceptable resultado estético,
requieren una mastectomía simple. Lo mismo ocurre con las pacientes que presentan
multicentricidad ya sea clínica, mamográfica (microcalcificaciones de características atípicas con
distribución extensa) o en biopsias previamente realizadas. También se realizará mastectomía en
los casos en los que no se logre obtener márgenes libres en la pieza de ampliación, luego de la
excisión primaria con márgenes comprometidos.
Se puede realizar la reconstrucción inmediata al momento de la mastectomía.
No existe objeción a efectuar una mastectomía cuando sea decisión de la paciente. No obstante,
debe asegurársele la información adecuada, de manera que la paciente comprenda que se trata de una enfermedad de muy buen pronóstico y con una mortalidad extremadamente baja.

Conservación de la mama
En las pacientes con CDIS que cumplan con los criterios clínicos y mamográficos y en las cuales se
hayan logrado márgenes negativos en la primera cirugía (excisión amplia de la lesión) o en la
ampliación, se podrá proceder a la conservación de la mama.
El estado de los márgenes es el principal factor de riesgo de recurrencia local. Existe controversia
en la definición de margen suficiente, se podría definir a los márgenes mayores a 10 mm como
ideales y a los mayores a 1 mm como aceptables.

Rol de la cirugía axilar
Por definición un CDIS no traspasa la membrana basal, por lo que no debe tener compromiso
axilar. Es así que el vaciamiento ganglionar axilar no está indicado.
Sin embargo, en ciertos casos se sugiere realizar la investigación axilar, siendo recomendada la
biopsia de ganglio centinela. Por ejemplo:
1) Cuándo se realiza mastectomía
2) Areas mamográficas mayores a 3 cm. Sospecha de microinvasión.
3) Tumores palpables.

Tratamiento radiante
La irradiación del volumen mamario es el tratamiento estándar posterior a la cirugía conservadora.
Si bien no está demostrado que mejore la sobrevida global de las pacientes, la radioterapia reduce el índice de recurrencias en aproximadamente un 50%. Debe considerarse que el 50% de las recurrencias se presentan como carcinoma invasor.
Este consenso sugiere preferentemente utilizar boost (refuerzo) post irradiación del volumen
mamario dado que, al igual que en el carcinoma invasor, el 80% de las recurrencias ocurren en el
lecho operatorio y/o márgenes del mismo, lográndose mayor control local.
Algunas pacientes pueden ser tratadas con cirugía conservadora solamente, si se evalúa que el
riesgo de recurrencia es bajo (determinado por el tamaño, el grado, los márgenes y la edad). Esta
conducta no ha sido consensuada internacionalmente ya que en los estudios randomizados no se
pudo identificar, por ahora, un subgrupo de pacientes que no se beneficie con radioterapia del
volumen mamario.
La radioterapia postmastectomía no tiene indicación en las pacientes con CDIS.

Tratamiento hormonal
El tratamiento hormonal adyuvante en el CDIS surge a partir de la publicación del estudio NSABP B-24 en el que Fisher y colaboradores demuestran un beneficio significativo en el número de eventos entre las pacientes con CDIS sometidas a escisión amplia más radioterapia, que recibieron tamoxifeno 20 mg/día durante 5 años, en relación al brazo control (placebo). Posteriormente, un nuevo análisis de este estudio clínico, mostró que el subgrupo de pacientes con receptores positivos concentraba el mayor beneficio.
El tratamiento con tamoxifeno no está indicado en las pacientes tratadas con mastectomía. De
considerarse su utilización, se lo debe hacer en el contexto de la quimioprevención del carcinoma
contralateral.
Por el momento no está indicado el uso de inhibidores de la aromatasa (anastrozol, etc.) ni de
trastuzumab en el CDIS.

REUNION NACIONAL DE CONSENSO: Biopsia de Gabglio Centinela 2004

REUNION NACIONAL DE CONSENSO

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

2004

Buenos Aires, Argentina

Para acortarlo se omitió la información referente a los participantes y la bibliografía. Se puede bajar el PDF completo a traves de la siguiente dirección:

http://www.samas.org.ar/staticfiles/pdf/consensogcentinela.pdf



Sociedad Argentina de Mastologia

Definición de Ganglio Centinela
El ó los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis.

Ganglio/s que debe/n extirparse durante la biopsia del Ganglio Centinela
a) Ganglios teñidos de azul.
b) Ganglio/s con emisión radioactiva 2 a 3 veces mayor que la basal.
c) Con ambas características.
d) Ganglio no teñido con canalículo aferente azul.
e) Ganglios que se palpan durante la exploración digital intraoperatoria.

Selección de pacientes
a) Indicaciones - T 1-2 N0 M0. Algunos expertos consideran con tumor de hasta 3 cm.
b) Contraindicaciones - N 1 - Embarazo - Paciente con antecedente de anafilaxia - Cirugía axilar previa (contraindicación relativa) - Radioterapia Previa (contraindicación relativa) - Multicentricidad (contraindicación relativa)

Técnica quirúrgica
• Colorantes: Azul patente o Azul Isosulfan
• Dosis: 3-5 cc,
• Concentración: 1 al 3 %.
• Sitios de inyección: peritumoral o subareolar.
• Tiempo de inyección: 8 a 15 min. antes de la cirugía axilar

Método de identificación
Se puede utilizar solo uno de los identificadores, pero se recomienda el uso combinado de ambas técnicas.

Importancia de las micrometástasis en la toma de decisión para la disección axilar completa
Se debe realizar disección axilar ante la presencia de micrometástasis detectada por H&E.

Situaciones especiales
a) Biopsia del Ganglio Centinela y Cadena Mamaria Interna: No se recomienda fuera de protocolos de investigación.
b) Biopsia del Ganglio Centinela y Carcinoma in Situ: Se recomienda realizar la biopsia de ganglio centinela cuando exista sospecha de microinvasión: lesiones de más de 3 cm. o que sea palpable o cuando se va a realizar una mastectomía.
c) Biopsia del Ganglio Centinela y Mastectomía profiláctica por cáncer familiar: Se recomienda la realización de la biopsia del ganglio centinela.
d) Biopsia del Ganglio Centinela y neoadyuvancia: Solo se podría realizar dentro de protocolos de investigación y antes de realizar el tratamiento de neoadyuvancia.
e) Biopsia del Ganglio Centinela y lesiones no palpables: En lesiones con histología confirmada de malignidad o ante lesiones altamente sugestivas de malignidad (BIRADS 5). Se recomienda el uso de la vía subareolar para la inyección del colorante. Algunos de los expertos realiza la inyección en el área proyectada durante la marcación radiológica, y otros realizan la marcación radioguiada o por ecografía (SNOML).
f) Biopsia del Ganglio Centinela y cirugías anteriores: no existen contraindicaciones para la biopsia del ganglio centinela en las cirugías mamarias previas.

Acreditación
Se aconseja a los profesionales que se inician en esta técnica, concurrir a un centro especializado para iniciar allí su curva de aprendizaje. Se recomienda no abandonar la Linfadenectomía Axilar a menos que haya realizado 20 o 30 casos en un año, obteniendo índices de identificación del 85% y tasa de falsos negativos menor de 8%.

Se recomienda enviar las conclusiones del Consenso a todos los Sistemas Prepagos de Salud y Obras Sociales



Sociedad Argentina de Patologia

Introduccion
El GC es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor primario y que refleja el estado de todo ese grupo ganglionar. El principal logro de este método, si se lo compara con la linfadenectomía axilar (LA) tradicional, es que el GC constituye una muestra pequeña y representativa, que no distorsiona el drenaje linfático.
Si aceptamos que el GC constituye una muestra pequeña y representativa del resto de los ganglios axilares, para nosotros los patólogos, el estudio exhaustivo de uno o dos ganglios linfáticos es mucho más factible que el de una linfadenectomía axilar completa. En esta situación, el patólogo puede dedicar su tiempo, esfuerzo y recursos económicos a estudiar esta pequeña muestra. Hasta el momento, tampoco hay consenso acerca de cómo procesar el GC y en este sentido, existen enormes diferencias entre los métodos utilizados por los distintos grupos. Estas diferentes metodologías van desde el procesamiento de una mitad del ganglio, con conservación de la otra mitad, hasta el procesamiento seriado de todo el ganglio, con desgaste de todo el material. Las diferencias de procesamiento también pueden darse en las distintas etapas del estudio anatomopatológico del GC.
En la actualidad, hay algunas controversias con respecto al procesamiento anatomopatológico del GC. Esta discusión incluye varios puntos, fundamentalmente, el valor del estudio intraoperatorio y los métodos que se deben utilizar en el mismo, cómo debe ser seccionado macroscópicamente y procesado histológicamente el o los GC, la necesidad de realizar técnicas especiales y el tamaño de las metástasis que el patólogo debe buscar, en relación al significado de estas metástasis.
Si bien todavía no podemos dar respuesta a algunas de las preguntas que se nos plantean, especialmente con respecto al último punto, en este encuentro, nos propusimos como objetivo establecer el método de procesamiento más adecuado a nuestro medio.


1. Examen Intraoperatorio
a) Todos los patólogos del panel realizan el examen intraoperatorio del GC y consideran que es recomendable su presencia en el quirófano.
b) La mayoría de los patólogos utiliza la impronta citológica como método para el examen intraoperatorio, con el ganglio hemiseccionado o cortado en rodajas de 2-3 mm. de espesor, según el tamaño del mismo, fijación en alcohol 96° y coloración con azul de toluidina. La impronta resulta útil para este tipo de estudio y además preserva el material. Algunos panelistas prefieren los cortes por congelación o ambos métodos.
c) Se aconseja no exceder el Nº de 3 (tres) ganglios para el estudio intraoperatorio, cualquiera sea el método elegido.
d) Hubo consenso en aclarar que el estudio intraoperatorio de un GC, como toda biopsia intraoperatoria, está sujeto a su confirmación o no en el estudio diferido.

2. Estudio diferido

Procesamiento Macroscópico
a) El panel considera GC a aquel ganglio coloreado y/o que exprese radioactividad o remitido como tal; en este último caso, se recomienda aclararlo en el informe.
b) El GC que se ha hemiseccionado o se ha cortado en rodajas de 2-3 mm. de espesor, se incluye en su totalidad.
Procesamiento Histológico
a) Se recomienda realizar 3 (tres) niveles histológicos de los tacos de inclusión en parafina, utilizar técnica de rutina (hematoxilina-eosina) y conservar material para eventuales estudios.
b) En el informe histopatológico deben constar todos los elementos morfológicos necesarios para estadificar a la paciente según TNM del AJCC 2003.

Inmunohistoquímica
a) Los panelistas consideran que, por el momento, no es imprescindible su utilización rutinaria.
b) Se considera a la IHQ como un estudio auxiliar, quedando a criterio del patólogo su utilización (duda diagnóstica, carcinomas lobulillares, etc.)

Otros Métodos Moleculares
PCR
a) Por el momento, ninguno de los miembros del panel lo utiliza como método de rutina ni auxiliar. Existen en la actualidad protocolos de investigación que tendrán que ser evaluados en el futuro.

Entrenamiento del Patólogo
El estudio del GC debe ser hecho por un patólogo quirúrgico formado, con experiencia en estudio intraoperatorio e información sobre GC en mama.


Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear

Introducción
• La biopsia del ganglio centinela (GC) en el cáncer de mama ofrece una alternativa a la linfadenectomía convencional
• En Medicina Nuclear, los estudios linfocentelleográficos utilizando sustancias coloidales marcadas con 99mTc permiten visualizar el GC, siendo una técnica mínimamente invasiva, facilitando su ubicación pre e intraoperatoria.
• El uso combinado de radiocoloides y colorantes vitales incrementa la sensibilidad del método.

Materiales
El panel de expertos recomienda:
Isótopo radiactivo: 99mTc, de baja dosis de radiación para el paciente.
Coloides: El ideal debería poseer un rango de tamaño de partículas, entre 100 y 200 nm De los Fármacos disponibles en nuestro medio se aconseja: Gelatina de colágeno bovino; Albúmina humana; Sulfuro de antimonio; Dextrán

Procedimiento
Para la realización del estudio linfocentelleográfico debe considerarse junto al cirujano: -Tiempo quirúrgico -Características del tumor -Estudio de Cadena Mamaria Interna -Cirugía(s) previa(s)

Administración

Sitios de Inyección
• Tumores palpables: De elección vía Peritumoral/Intraparenquimatosa.
• Tumores no palpables: misma vía pero bajo guía ecográfica o mamográfica
• En cirugías previas: Pericicatriazal/Intraparenquimatosa,
• Otras alternativas: Subareolar/Periareolar, en tumores no palpables, tumores multicéntricos y tumores multifocales -Subdérmica/Intradérimica

Actividad a Administrar: 0,2 a 3,0 mCi (7,4 a 11l MBq)
Volumen: 0,2 a 3 ml

Estudio Linfocentelleografico
• Imágenes dinámicas
• Imágenes estáticas (hasta 4 horas para visualización de CMI)
• Marcación en piel de la proyección del GC
• Identificación de profundidad de ubicación del GC
La reproducibilidad del método depende de un correcto sistema de control de calidad; recomendándose los controles pertinentes del radiofármaco, de la cámara gamma y de la sonda gamma

Informe del Estudio Linfocentelleografico
En el informe debe constar:
• Imagen centelleográfica
• Actividad administrada
• Sitio de inyección
• Número y ubicación de los ganglios visualizados
• Tiempo de aparición de los mismos (axilares, intramamarios, CMI, etc)

Se recomienda el registro de historia clínica del paciente, consentimiento informado escrito, específico y detallado de la práctica diagnóstica.
El estudio debe documentarse con imágenes e informe.
El especialista en medicina nuclear es el responsable de todo el procedimiento linfocentelleográfico, sugiriéndose su presencia en el acto quirúrgico.

Consideraciones Especiales
• Contraindicación relativa: embarazo
• La dosis de radiación para los integrantes del equipo quirúrgico y patólogos es de muy bajo riesgo radiosanitario, por utilizarse un radioisótopo emisor gamma puro de baja energía y período de semidesintegración corto. Se ha calculado que por cada 100 intervenciones quirúrgicas empleando este método, el promedio de la dosis absorbida es de entre el 1 y el 10% de la tasa máxima anual permitida
• La curva de aprendizaje deben realizarla en conjunto, médicos nucleares, cirujanos y patólogos
• Debemos valorar y difundir el método entre los integrantes de los sistemas de salud: obras sociales, medicina prepaga, sistema público (hospitales), considerando las condiciones de este consenso.

CONSENSO SOBRE DIU (AGOSTO 2009)

CONSENSO SOBRE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
En base al consenso sobre DIU de AMADA (ASOCIACION MEDICA ARGENTINA DE ANTICONCEPCION)

EFECTIVIDAD según OMS
DIU COBRE: 0,6
DIU LNG: 0,1 Sin diferencia entre IP con uso típico y uso perfecto

RIESGO SEGÚN ACOG PERFORACION: 1/1000 INFECCION: 1/1000

DIU CON COBRE:
• Previenen el embarazo • La duración del efecto anticonceptivo depende de la liberación de iones de Cu y es proporcional a la cantidad de Cu. • Duración de acuerdo a cantidad de Cu: 3, 5 o 10 años.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL DIU CON COBRE

Acción sobre el cérvix
Produce una deshidratación del moco cervical con aumento de la concentración de mucina y disminución del fluido uterino.

Acción sobre el útero:
Actúa como cuerpo extraño generando una reacción inflamatoria estéril local
Infiltración de leucocitos y macrófagos se asocia a fagocitosis de espermatozoides, liberación de productos de degradación tisular don acción toxica sobre los espermatozoides.
Aumento de la permeabilidad vascular y edema del endometrio y aumento de la actividad fibrinolítica y un incremento de prostaglandinas
Inhibición de varias de las enzimas endometriales; alteración de la cantidad de ADN endometrial. Alteración del metabolismo local de la glucosa y de la captación de estrógenos por la mucosa.
Esta reacción inflamatoria, al igual que la producida por los DIU inertes, se encuentra exacerbada por la acción del Cu.
La intensa respuesta inflamatoria del endometrio sugiere una acción espermicida con disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieron llegar a atravesar la barrera del moco cervical. Al retirar el DIU la reacción inflamatoria desaparece rápidamente y la fertilidad se recupera a igual tasa que al suspender los métodos anticonceptivos de barrera

Acción sobre los espermatozoides:
Presencia de iones de Cu en el moco cervical y las trompas de Falopio.
Disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieran atravesar el moco cervical. Franca inhibición de la motilidad espermática a nivel del moco cervical y de la cavidad uterina Disminución en la cantidad y en la capacidad de fertilización de los espermatozoides encontrados en las trompas de Falopio
Alteraciones morfológicas en los espermatozoides recuperados de las trompas de Falopio.
La migración de espermatozoides (in vivo - in vitro) queda detenida por los iones de Cu antes de los 30 minutos y a una distancia menor de 15 mm.

LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS CONCLUYEN QUE EL DIU DE COBRE INTERRUMPIRIA EL PROCESO DE REPRODUCCIÓN ANTES QUE EL DE IMPLANTACIÓN (OMS – AMADA)

PERFIL DE LA USUARIA DE DIU
Deseo de anticoncepción a largo plazo.
Alta efectividad
Bajo riesgo de ITS Independencia del uso en cada relación sexual
Bajo costo
Rápida reversibilidad

CONSIDERAR A LA PACIENTE SEGÚN LAS CATEGORÍAS ESTABLECIDAS POR LA OMS

Categoría 1 para DIU con cobre según OMS
Edad > 20 años
Primípara, Postparto >/= 4 semanas, Postaborto del 1º trimestre
Antecedente de embarazo ectópico con partos posteriores o con paridad cumplida.
Antecedente de cirugía pélvica
Tabaquismo, Obesidad,
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, Hipertensión arterial e hipertensión arterial durante el embarazo
Tromboembolismo y Trombofilias, Infarto de miocardio actual y antecedente, ACV, hiperlipidemias,Enfermedad valvular no complicada,
Condiciones neurológicas: cefaleas, epilepsia depresión, trastornos psicóticos Patrón de sangrado irregular sin hemorragia,
Tumores benignos de ovario, Ectropion cervical y CIN, Patología mamaria,
Miomas uterinos sin distorsión de la cavidad uterina,
EPI: antecedente con embarazo posterior
Esquistosomiasis, TBC no pélvica, malaria
Diabetes, desórdenes tiroideos, Condiciones gastrointestinales
Discapacidad mental

Categoría 2 para DIU con cobre según OMS
Edad: paciente nulípara o menor de 20 años
Postparto: menos de 48 hs posparto, Postaborto del 2º trimestre
Enfermedad cardiaca valvular: realizar profilaxis antibiótica
Hipermenorrea o sangrado prolongado
Endometriosis, Dismenorrea severa
Cáncer cervical y ovárico: para la continuación de método
Anomalías anatómicas que no distorsionen la cavidad uterina, incluyendo la estenosis cervical o laceraciones cervicales
EPI: antecedente sin embarazo posterior
Vaginitis: incluyendo tricomonas y vaginosis bacteriana Otras ITS, excluyendo HIV y hepatitis B o C, Alto riesgo de HIV,
HIV infectada, SIDA con buen estado clínico o con terapia antiretroviral.
Talasemia, anemia drepanocítica y ferropénica.

Categoría 3 para DIU con cobre según OMS
Entre 48 horas y cuatro semanas después del parto
Enfermedad trofoblástica gestacional benigna (porque hay un riesgo mayor de perforación uterina y el tratamiento de la enfermedad puede requerir varios legrados de la cavidad uterina)
Cáncer de ovario para inicio de método
Incremento del riesgo de ITS: Si una mujer tiene un alto riesgo de exposición a gonococcia o clamidia es categoría 3.
SIDA sin terapia antiretroviral o que no la está recibiendo en forma adecuada. (porque puede haber un riesgo aumentado de EPI debido a la respuesta inmune suprimida
Condiciones anatómicas cervicales que afectan la inserción (estenosis) o la retención del DIU (desgarros que comprometen el orificio interno del cérvix, incompetencia ístmico- cervical)
Antecedente de EPI en pacientes que desean embarazar.
Pólipos endometriales.
Pacientes que emplean habitualmente corticoides o drogas inmunosupresoras.

Categoría 4 para DIU con cobre según OMS
Embarazo confirmado o sospecha.
Sepsis puerperal, Post aborto inmediato séptico
Hemorragia vaginal no diagnosticada
Enfermedad trofoblástica maligna
Cáncer cervical: para el inicio
Cáncer endometrial: para el inicio
Miomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina
Anormalidades anatómicas que distorsionen la cavidad
EPI actual o antecedente en los últimos 3 meses
Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia o gonococo: para el inicio
TBC pélvica: para el inicio
Enfermedad de Wilson, Alergia al cobre.

INDICACIONES Y ESTUDIOS PREVIOS

CONSERJERIA (CONSULTA) Información, asesoramiento y elección del método anticonceptivo más apropiado para la usuaria y su pareja, considerando mecanismo de acción Despejar dudas y mitos. Informar ventajas y desventajas. Informar sobre el material específico a ser colocado. Informar sobre la técnica de colocación Recordar la importancia del seguimiento a corto y largo plazo Informar sobre los efectos secundarios más frecuentes: dismenorrea, metrorragia, hipermenorrea, flujo. Enumerar las posibles complicaciones: perforación, infección pélvica, expulsión, embarazo, ortotópico o ectópico. Informar pautas de alarma de complicación: hipertermia, dispareunia, flujo genital fétido, dolor hipogástrico, hemorragia

FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

ESTUDIOS PREVIOS
No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU con excepción del TV y Especuloscopía. Se debe arribar al diagnóstico clínico de “vagina sana”. Sin embargo, considerando la oportunidad de la consulta ginecológica, se propone realizar pesquisa de ITS en pacientes asintomáticas, con antecedentes de ITS, examen mamario, PAP, laboratorio Considerar Ecografía TV, particularmente en mujeres mayores de 35 años para descartar miomatosis uterina y eventuales distorsiones de la cavidad uterina.

INSERCIÓN DEL DIU

Oportunidad de colocación:
IDEAL: Durante la menstruación (primeros 5 días del ciclo)
1. seguridad de ausencia de embarazo
2. mayor facilidad para la inserción: el istmo cervical tiene mayor diámetro y elasticidad (no es absolutamente cierto que el OCI se encuentre más abierto).
3. el sangrado post inserción no preocupa a la paciente ya que queda enmascarado por el sangrado menstrual.

Nuligestas: pueden surgir problemas de inserción por estrechez cervical, siendo necesaria la dilatación cervical con bujías Nº 2 y 3. Durante el resto del ciclo menstrual : se puede colocar le DIU si se tiene la certeza de la ausencia de embarazo o si actualmente está utilizando un método anticonceptivo seguro. Asegurar las condiciones necesarias para descartar la existencia de infección.

SITUACIONES ASOCIADAS A LA COLOCACIÓN DEL DIU
Dolor durante la inserción y/o en las primeras 24 hs: tratamiento con AINE’s y/o antiespasmódicos. Hemorragia por la pinza erina: Hemostasia por compresión. Sospecha o certeza de perforación uterina: Suspender la colocación, Reposo, Indicar antibioticoterapia profiláctica, Abstinencia sexual durante 7 días, Control clínico a las 48 hs.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
No se recomiendan de rutina (grado A). Sólo está indicada en casos de pacientes con valvulopatías o prótesis valvulares o antecedentes de endocarditis bacteriana.
La OMS tambien sugiere la profilaxis antibiótica en poblaciones de alta prevalencia para ITS. En las poblaciones en las que la prevalencia de gonorrea y clamidias es mayor del 5% se preconiza el uso sistemático de antibióticos
Tambien estarían indicados en las pacientes que no usaron óvulos en el ciclo previo a la colocación

Eventos relacionados con la inserción del DIU
Efectos vagales: Hipotensión, Bradicardia, Mareos, Pérdida de conocimiento, Sudoración
Conducta inmediata: Colocar a la paciente en posición de Trendelenburg. Eventual uso de ½ ampolla de atropina subcutánea. Suspender la maniobra de colocación. Se puede reintentar la colocación luego de la recuperación clínica de la paciente y con el consentimiento de la misma.

CONTROLES LUEGO DE LA INSERCIÓN DEL DIU
Controles a los 7 días con indicación de: -Abstinencia sexual-No uso de tampón vaginal-No baño de inmersión Siguientes controles: Luego de la menstruación siguiente a la inserción.-Luego cada 6 meses
Durante la lactancia: A los 7 días-Cada 3 meses hasta la normalización de los ciclos menstruales, luego, cada 6 meses.

SEGUIMIENTO DIU
Control clínico (VISUALIZACION DE LOS HILOS) a los 7 días, luego de la primer menstruación y posteriormente cada 6 meses. No es indispensable realizar control ecográfico posterior a la colocación
En cada visita: Reiterar pautas de alarma Interrogar sobre RM y sus características

RASTREO ECOGRAFICO DEL DIU
Valorar relación DIU - OCI Se considera que la ubicación es correcta cuando el mismo se encuentre por encima del OCI independientemente de la distancia al endometrio fúndico o a la serosa uterina.
Informe ecográfico: DIU NORMOINSERTO

SI NO SE VISUALIZAN LOS HILOS:
Intentar verificar su presencia en canal cervical, entreabriendo el mismo bajo control colposcópico. De no hallarse los mismos: rastreo ecográfico. Si se constatase que el DIU se encuentra en posición intracavitaria se dejará en su lugar con control semestral a través de ecografía hasta caducidad. Radiografía de pelvis en el caso de no hallarse el DIU en la cavidad uterina.

SIGNOS DE ALARMA Y DIU
Dolor abdomino-pelviano persistente Fiebre Hemorragia genital Flujo Distensión abdominal Leucocitosis

En el nuestro servicio
COLOCACIÓN:
Ciclo previo: OVULOS
Durante la menstruación
Control ginecológico al día (incluye TV)
Ecografia TV previa
SEGUIMIENTO: Visualización de hilos y control ecográfico anual Interrogatorio


INDICACIONES PARA EXTRAER DIU
Deseo de embarazo o cambio de MAC
Menopausia (excepto el SIU - LNG que puede mantenerse hasta su vencimiento pues facilita el tratamiento estrogénico de reemplazo en los casos en los que esté indicado)
Por fecha de caducidad vencida: De acuerdo al principio activo y al contenido del mismo:Vence a los 3, 5 ó 10 años.
Complicaciones asociadas al DIU

RECAMBIO DE DIU:
La colocación de un nuevo dispositivo en el mismo acto queda a criterio de la experiencia del profesional asistente.

CONDICIONES ESPECIALES PARA LA EXTRACCIÓN DEL DIU

Actinomices en el Pap: No es necesario sacar el DIU a menos que haya signos o síntomas de
infección.
Valvulopatía y stent, antecedente de endocarditi, Estados de disminución transitoria de las defensas del organismo: Dar aminopenicilina con inhibidor de beta lactamasa dentro de las 4 hs de la inserción o extracción (OPTAMOX)
Cultivo de DIU post-extracción: No, a menos que se sospeche una endometritis

NULIPARIDAD Y DIU
La nuliparidad no constituye una contraindicación (categoría 2 OMS) El DIU no es el método de primera elección en la adolescente nulípara
Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para las pacientes con paridad previa
No aumenta la incidencia de complicaciones ni efectos adversos significativos tasa de mayor índice de expulsión: considerar histerometría y tamaño de DIU.
En estas pacientes debe enfatizarse la importancia de un comportamiento sexual adecuado y la utilización del doble método (DIU mas preservativo sistemáticamente
En menores es obligatoria la firma del padre, tutor. También es necesario el consentimiento de la paciente para la colocación del

DIU DISCAPACIDAD MENTAL Y DIU:
Consentimiento firmado por tutor, no requiere orden judicial

POST PARTO
Categoría 1: mayor o igual a 4 o 6 semanas
Categoría 2: menor a 48 hs posparto
Categoría 3: Entre 48 horas y cuatro semanas

Es posible la INSERCIÓN INMEDIATA dentro de los 10’ de la expulsión placentaria y hasta 48 hs post parto.
No aumenta riesgo de infección, perforación o sangrado, Aumenta tasa de expulsión 9 – 38%. Requiere mayor entrenamiento del profesional.
NO: con antecedente de RPM > 6 hs o TRABAJO DE PARTO PROLONGADO (inserción en puerperio alejado)

MAS DE 48 HORAS HASTA 5 SEMANAS Mayor tasa de perforación, expulsión y embarazo.

POSTPARTO ALEJADO:
Para algunos autores el período de colocación para el T Cu 380 comienza a partir de las 4 semanas posparto, mientras que para otros lo es a las 6 semanas posparto.


POST ABORTO
Categoría 1: Postaborto del 1º trimestre
Categoría 2: Postaborto del 2º trimestre
Categoría 4: Post aborto séptico inmediato cualquiera sea el período de la gestación en que esto haya ocurrido.
Sin infección: colocación inmediata o diferida con otro MAC inmediato.
Con infección: tratamiento más otro MAC inmediato, curación y colocación a los 3 meses

POST CESAREA: categoría 3 antes de las 4 semanas post cesárea.

ANTECEDENTE EPI:
Categoría 1: EPI con embarazo posterior luego de puerperio (4 semanas)
Categoría 2: antecedente EPI sin embarazo posterior
Categoría 3: Incremento del riesgo de ITS
Categoría 4: EPI actual o menos de 3 meses desde EPI tratada

Riesgo de EPI en portadoras de DIU 0.15% Riesgo de EPI post inserción 1.5 al 2% dentro de los 20 días posteriores a su colocación. Las mujeres que presentan infecciones cervicovaginales al momento de la inserción tienen un riesgo aumentado de 10 a 20 veces

PERFORACION UTERINA (1/1000)

Perforación total con translocación del DIU: Extracción quirúrgica del DIU por laparoscopia, laparotomía, o cistoscopia. Perforación parcial: Si hay perforación de la serosa: extracción quirúrgica por laparoscopia o laparotomía.
Si hay incrustación miometrial sin perforación de la serosa: extracción por vía vaginal con control histeroscópico o procedimiento bajo control ecográfico.
Se podrá colocar otro DIU post perforación luego de transcurridos 90 días a fin de lograr la restitución de la pared uterina.

EXPULSION DE DIU (5 %):

Expulsión parcial o total con extremo inferior del DIU por debajo del OCI
En caso de expulsión total o parcial se procederá a la extracción del mismo y a la recolocación de otro, previa confirmación de que la paciente no está embarazada.

Descenso del DIU:
Cuando hay evidencia clínica o ecográfica de que el DIU se alejó del endometrio fúndico pero está por encima del OCI no está indicado su extracción ni su recambio. Se indicará control periódico con ecografía a los 30 y 60 días.

Posiciones anómalas del DIU in situ con respecto al eje uterino: Se procederá a la extracción cuando exista riesgo de perforación uterina, incrustación en el miometrio, translocación o fracaso del método.

EMBARAZO Y DIU
El DIU debe extraerse siempre que esté por debajo del saco gestacional (independientemente de la edad gestacional) a los fines de disminuir la posibilidad de aborto.
Condiciones para la extracción:
Consentimiento informado Que la porción superior del DIU no esté en contacto intimo con el saco gestacional Presencia de los hilos en el conducto cervical Indicar reposo, hidratación y abstinencia sexual de la paciente por 24 hs. No hay evidencia científica acerca de la utilidad de administrar medicación úteroinhibidora
Se contraindica la extracción: Si el DIU estuviese por arriba o en contacto intimo con el saco gestacional Si no se visualizasen los hilos

PAP PATOLOGICO y DIU
No se removerá el DIU hasta que la paciente no realice el tratamiento de su patología oncológica, excepto cuando sea necesaria su remoción para estadificación o para completar estudios diagnósticos. Extraer el DIU en caso de conización.


HEMORRAGIA GENITAL Y DIU
CONDUCTA: Examen clínico, Ecografía, PAP y colposcopía
Análisis clínicos complementarios: test de embarazo, hemograma, coagulograma Recordar que los DIU con cobre aumentan el sangrado menstrual entre un 20% y un 50% con respecto a los ciclos previos de la paciente.

AUMENTO DE SANGRADO MENSTRUAL ATRIBUIBLE A DIU Y ANEMIA
Extracción Cambio de MAC (eventualmente por un MIRENA) Tratamiento de la anemia.

AUMENTO DEL SANGRADO ATRIBUIBLE A DIU SIN ANEMIA
Tranquilizar a la paciente Indicar disminución de la actividad física intramenstrual a fin de disminuir la congestión pelviana. No hay evidencia científica de la eficacia del uso de flebotónicos y vitamina C.

MENOMETRORRAGIA ATRIBUIBLE AL DIU
Tratamiento médico con ACO de más de 30 μg de etinilestradiol para asegurar un correcta proliferación endometrial durante dos ciclos. De persistir el sangrado: Extracción del DIU Eventual estudio del endometrio No hay evidencia científica de la eficacia del uso de AINE’s.

DOLOR PELVIANO y DIU
Valoración clínica para determinar su relación con el DIU y descartar otras etiologías Estudios complementarios: Ecografía TV, PAP, Cultivo de flujo vaginal y/o de moco cervical
Tratamiento: AINE’s y/o antiespasmódicos, Disminución de la actividad física intramenstrual,
Si no mejorase: extracción del DIU y elección de otro método

LEUCORREA Y DIU
Descartada la causa infecciosa, dicha leucorrea se considerará debido al efecto del DIU sobre el endocérvix. Tratamiento de la ectopia si la hubiera

Recordar que es normal y transitorio durante los primeros meses la presencia de: > Flujo > sangrado menstrual, menometrorragia, sangrado intermenstrual > dismenorrea

EPI y DIU
La remoción inicial del DIU no modifica la evolución de la EPI
Si no desea mantener el DIU, la remoción debe realizarse después de comenzado el tratamiento antibiótico e indicar otro MAC.
Cuando desea mantener el DIU, no es necesario extraerlo. En este caso si el cuadro clínico no mejora dentro de las primeras 24 a 48 hs de iniciar el tratamiento ATB se deberá retirar el dispositivo y continuar el ATB.
En lo casos de decidir mantener el DIU asegurarnos que la paciente concurra al control.
El DIU no modifica los criterios de internación de una paciente con EPI.
La remoción deberá ser posterior al inicio del tratamiento antimicrobiano; 30 minutos si es por vía parenteral y 3 horas si es por vía oral (a fin de garantizar una concentración plasmática adecuada del antimicrobiano).
Se emplearán los esquemas antimicrobianos habituales.

SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU LNG) MIRENA
MECANISMO DE ACCIÓN
Los blancos principales de su mecanismo de acción son:
Efectos sobre el endometrio
Efectos sobre el moco cervical
Efectos sobre la fase lútea del ciclo menstrual
Efectos sobre los gametos

No se considera a la inhibición de la ovulación como un factor importante para la alta eficacia.

La supresión del endometrio podría también inhibir la migración espermática hacia el útero, trompas de Falopio y cavidad peritoneal.

No se descarta un efecto directo sobre los espermatozoides en el proceso de fertilización.

No se han recuperado ovocitos fertilizados del tracto genital de usuarias de este SIU LNG, tampoco βHCG.


Efectos sobre el endometrio
Características morfolóficas del endometrio son: Atrofia Intensa reacción decidual del estroma Supresión uniforme de la proliferación endometrial uniforme luego de un mes de inserción. Insensible a la acción del estradiol circulante (efe3cto antiproliferativo) Causa alteraciones en el sistema IGF-1 del endometrio... Manifestación clínica: reducción en la cantidad y duración del sangrado menstrual.
El restablecimiento de la fertilidad después de la remoción del SIU LNG.
Muchas mujeres quedan embarazadas durante el primer ciclo después de la remoción

Efectos sobre el cérvix
Moco cervical escaso y viscoso. El contenido de agua en relación con el de mucina es menor que con DIU con cobre Probablemente este fenómeno inhibe, al menos en parte, la migración espermática en el canal cervical.

Efectos sobre el ovario
No es el mecanismo principal de su alta efectividad anticonceptiva Liberación diaria de LNG es de 20 ug (en plasma 150 pg) Para una completa inhibición de la ovulación se necesita una liberación diaria intrauterina de 50 μg o más de levonorgestrel.
Por lo tanto la concentración plasmática no es capaz de inhibir la ovulación Las concentraciones totales de progesterona durante la fase lútea son menores, pero las concentraciones de estradiol no están afectadas. La interferencia con la función ovárica es mínima.

Por ello durante el primer año de uso el MIRENA puede inducir: ¨Anovulación con alguna inhibición en la producción de estradiol. ¨Anovulación con incremento en la producción de estradiol. ¨Fase proliferativa normal con fase lútea inadecuada. ¨Ciclos ovulatorios completamente normales.

Durante el uso del SIU LNG hay una discreta inhibición de la secreción de la hormona luteinizante (LH) en la mitad del ciclo. Parecería ser que este disturbio en el pico de LH en la mitad del ciclo altera la función del cuerpo lúteo y la rotura folicular

INSERCIÓN:
Técnica diferente con respecto a otros DIU. Tiene dispositivo de inserción Puede requerir la dilatación del OCI hasta 5 mm Entrenamiento previo. Mejor visualización ecográfica (transabdominal y transvaginal)

RECUPERACION DE LA FERTILIDAD
El 92% de las mujeres que se embarazaron lo hicieron dentro del año posterior a la remoción del dispositivo . ASPECTO CLINICO 40% Sangrado, luego de 3 meses solo el 10% Sangrado escaso, se refleja en el significativo incremento en los niveles de hemoglobina y ferritina.

Indicaciones MIRENA
Endometriosis
Perimenopausia
TRH Hipermenorrea
Hiperplasia de endometrio
Alteraciones hematológicas
Miomas
Dismenorrea
ANTICONCEPCIÓN
Uso en adolescencia: no
Uso en lactancia: después de las 6 semanas

CONTRAINDICACIONES:

según OMS es igual a ACO CON GESTAGENOS + las del DIU CON COBRE

CATEGORÍA 4 Cáncer de mama actual

CATEGORÍA 3 Múltiples factores de riesgo cardiovascular Migraña con aura Sangrado vaginal de origen desconocido Cáncer de mama con >5 años de remisión Diabetes con enfermedad vascular Hepatopatía Medicamentos que afectan el metabolismo de los AC


NULIPARIDAD y MIRENA no es de primera elección para estas pacientes, pero tampoco está contraindicado su uso, teniendo sus indicaciones precisas en función de ciertas patologías Los cambios producidos por el levonorgestrel en el moco agregan el beneficio extra de disminuir el riesgo de EPI


EFECTOS ADVERSOS y MIRENA Cefaleas Aumento de peso Náuseas o vómitos Mastalgia Depresión Retención hídrica Dislipemias Restricciones en pacientes con factores de riesgo CV ? Tratamiento sintomático. Si persiste la sintomatología se retirará el MIRENA.

Dra Gabriela M. Rodriguez - agosto 2009