sábado, 22 de agosto de 2009

GUIA DE ETG - AÑO 2009 – Hospital Churruca

ETG: es una neoplasia que se origina en el tejido placentario luego de una fertilización anormal.

CLASIFICACION CLINICA

ETG Benigna: MHC / MHP

ETG Maligna: No MTS y MTS de bajo riesgo y de alto riesgo.

Diagnóstico: 1) Clínica, 2) Dosaje de GCH, 3) Ecografía, 4) A.Patológica.

Ante la sospecha de ETG se deben solicitar los siguientes exámenes complementarios: Hemograma; Coagulograma; Hepatograma; perfil tiroideo; Rx Tórax; Ecografía Hepática. En caso de sospecha de Mts. Solicitar TAC o RMN dependiendo de la localización.

TRATAMIENTO - Evacuación Uterina: espontánea o inducida con: Misoprostol y ocitocina. Que se completará con raspado uterino.

-Dilatación, Aspirado y Raspado Uterino: Luego de producida la dilatación cervical, se aspira el contenido uterino con una cánula de 10-12 mm. y presión negativa. Posteriormente se realiza un raspado de la cavidad uterina. El material obtenido en ambos procedimientos debe rotularse en frascos distintos para su estudio anatomopatológico.

-HTS en pacientes mayores de 40 años con deseo de esterilizarse: Se debe realizar bajo cobertura de quimioterapia por el alto riesgo de enfermedad MTS producida por la manipulación, siendo el riesgo de enfermedad persistente del 3-5%.

-Manejo quistes tecaluteínicos: expectante, en general involucionan, excepto si se complican.

–Quimioterapia solo en casos de:

1) Estabilización de los niveles de GCH durante tres determinaciones consecutivas.

2) Aumento de los niveles de GCH durante dos determinaciones consecutivas.

3) Niveles de GCH >20.000 mUI/ml luego de más de 4 semanas de la evacuación.

4) GCH persistente después de 6 meses de la evacuación.

5) Pacientes de alto riesgo, en las que no se puede realizar seguimiento.

-Manejo post evacuación:

  1. Dosaje de Subunidad B GCH (cuantitativa y sérica) 48 h s. post -evacuación.
  2. GCH/ semanal hasta valores indetectables, luego 2 dosajes más con intervalo de una semana.
  3. Posteriormente cada 15 días por 3 meses
  4. Luego mensual hasta completar los 6 meses.

Tener presente que los episodios de Enfermedad maligna ocurren dentro de los 6 meses de evacuada la mola. Por lo tanto se debe realizar: Exámen Clínico-Ginecológico/ Ecografía Ginecológica/ Anticoncepción.

-Nuevo embarazo: con descenso logarítmico de GCH, después de los 6 meses de seguimiento; con descenso lento post-molar se recomienda esperar hasta 1 año. En caso de paridad cumplida se asesorará sobre otros métodos anticonceptivos.

Seguimiento ante un nuevo embarazo:

-Dosaje de GCH cuantitativa las primeras 8 semanas de gestación. -Ecografía Transvaginal: sexta y décima semana. -Puerperio: seguimiento con dosaje de GCH cuantitativa durante 6 semanas en búsqueda de ETG post-embarazo de término.

DIAGNOSTICO ETG MALIGNA:

Criterios Clínicos: Metrorragia; subinvolución o agrandamiento uterino; quistes Tecaluteínicos persistentes.

Criterios Diagnósticos de la OMS:

-estabilización de GCH en 4 determinaciones (periodo de 3 semanas o más)

-aumento de GCH>10% durante 3 determinaciones consecutivas semanales (periodo de 2 semanas o más)

-concentración de GCH mayor a 40.000 mUI/ml, luego de 4 semanas de la evacuación;

-diagnóstico de MTS en Pulmón, SNC, Riñón, Hígado o Tubo digestivo;

-diagnóstico histológico.

Evaluar la presencia de MTS: Exámen Clínico Ginecológico, Hepatograma, dosajes de GCH, Ecografía Pelviana TV; Histeroscopía; Rx o TAC de pulmón; Ecografía Hepática; TAC o RMN abdominopelviana; TAC O RMN Cerebro (eventual punción de LCR).

Parámetros de alto riesgo de la ETG Maligna MTS: GCH Urinaria >100.000 UI/24 Hs; GCH Sérica > 40.000 mUI/ml previo al tratamiento; duración de enfermedad > a 4 meses; MTS Hepáticas y cerebrales; Antecedente de embarazo de término previo; fracaso de tratamiento QT previo y puntaje de la OMS >= 8 puntos

TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA NO MTS

Monoquimioterapia

Histerectomía primaria en pacientes con paridad cumplida, durante el primer curso de quimioterapia, continuando luego con los ciclos hasta completar consolidación. Histerectomía secundaria en pacientes que presentaron resistencia a la monoquimioterapia, en combinación con poliquimioterapia.

Se debe realizar: 1) Control ginecológico. 2) Ecografía TV. 3) GCH sub B semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego cada 15 días por 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1 año; y finalmente cada 6 meses durante la etapa fértil.

Anticoncepción. Se autoriza embarazo al finalizar el primer año de vigilancia

TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA MTS

-Bajo Riesgo < productid="la OMS" st="on">la OMS): Monoquimioterapia -Mediano Riesgo 5-7: Dos drogas -Alto Riesgo >=8: Poliquimioterapia

* Histerectomía Primaria o secundaria: utilizada para complementar la quimioterapia acortando el tiempo de exposición a la droga.

-Control ginecológico; ecografía TV.-GCH/ semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego 1/15 días durante 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1año; luego cada 2 meses hasta completar el 2do. Año. Finalmente cada 6 meses durante la etapa fértil.- Evaluación de las lesiones residuales por medio de estudios por imágenes.-Anticoncepción. Se autoriza el embazo al finalizar el segundo año de vigilancia.

Frente al diagnóstico de ETG Maligna: evaluar grado de riesgo, derivar al Servicio de Oncología y seguimiento conjunto de la paciente.

Guía de Embolización de Arterias Uterinas

Servicio de Ginecología-Año 2009.

El tratamiento consiste en ocluir selectivamente la vascularización miomatosa a través del cateterismo selectivo y bilateral de las arterias uterinas luego de un abordaje femoral percutáneo.

Estudios Prequirúrgicos:

  1. Laboratorio Completo con Función Renal.
  2. ECG y Riesgo Quirúrgico.
  3. PAP y Colposcopía .
  4. Test de Embarazo negativo.
  5. Ecografía Ginecológica.
  6. RMN con y sin gadolinio.
  7. Consentimiento Informado.
  8. HSC/VLP (relativo)
  9. Dosaje de FSH, LH, Estradiol, Inhibina para evaluar la reserva ovárica de la paciente (relativo).

Criterios de Selección:

  1. Mujeres Premenopáusicas.
  2. Paridad Cumplida.
  3. Sintomatología que amerite tratamiento.
  4. Miomas Intramurales.
  5. Deseo de preservación Uterina.
  6. Certeza de que los síntomas son causados por la miomatosis uterina.

Indicaciones de Embolización.

Miomatosis Uterina:

  1. Hipermenorrea.
  2. Menometrorragia.
  3. Dolor Pelviano.
  4. Síntomas por compresión.
  5. Miomas de pequeño tamaño de difícil resolución quirúrgica.
  6. Fracaso de técnicas anteriores.

Otras Indicaciones.

Urgencia:

  1. Malformaciones Arteriovenosas Uterinas.
  2. Complicaciones de Embarazo o Puerperio.

Paliativas:

  1. Pacientes oncológicas (Ca Uterino o Cervical con Hemorragia incoercible).

Contraindicaciones:

  • Deseo de Fertilidad.
  • Trastornos de la Coagulación.
  • Miomas Submucosos o Subserosos Pediculados.
  • Sospecha de Cáncer Ginecológico.
  • Infección pelviana activa.
  • Malformaciones Arteriovenosas.
  • Masa Pelviana no diagnosticada.
  • Embarazo.
  • Alergia al contraste.
  • Insuficiencia Renal (relativo).

Complicaciones:

  • Dolor Moderado a Severo.
  • Sme. Post – embolización (15-40%): Fiebre, anorexia, naúseas, vómitos, leucocitosis. En general resuelve en 3-5 días, pudiendo aparecer hasta 15 días post – embolización.
  • Lesión Uterina (<1%),>
  • Falla Ovárica.
  • Expulsión de detritus intracavitarios o del mioma.
  • Amenorrea (1-2%).
  • Embolia de Órgano blanco o no blanco.
  • Infección Inguinal (ATB).
  • Sangrado o Hematoma Inguinal.
  • Lesión Renal asociado al contraste.
  • Lesión Vascular.
  • Infecciones o perforación Uterina.
  • Disfunción Sexual.
  • Efectos en los nervios ciáticos.
  • Dolor Glúteo.

Ventajas:

  • Tratamiento mínimamente invasivo.
  • Evita anestesia general.
  • No Cicatriz quirúrgica.
  • No complicaciones asociadas a la técnica quirúrgica.
  • No Transfusiones.
  • No trauma psicológico de una cirugía mayor.
  • Menor tiempo de convalecencia e inserción laboral rápida.
  • Todos los miomas pueden ser tratados en la misma sesión.
  • Menor recidiva que el tratamiento quirúrgico conservador.

Post – Operatorio:

  • Analgésicos y antiinflamatorios.
  • Externación de las pacientes a las 24 horas de realizada la embolización en la mayoría de los casos.
  • Algunas veces deben permanecer por 48 horas para manejo del dolor post – operatorio.
  • Retorno a sus actividades diarias dentro de los 7-10 días de realizado el procedimiento.

Manejo del Dolor

Intraprocedimiento:

  • Neuroleptoanalgesia.
  • Anestesia Local.
  • Anestesia Regional.

Dolor Agudo:

  • Opioides EV.
  • AINES EV.
  • Analgesia Regional continua.

Dolor Crónico:

  • AINES Orales.
  • Opioides Orales.
  • Descartar Complicaciones.

Condiciones de Alta Hospitalaria:

  • Temperatura Axilar menor de 38ºC.
  • Ausencia de Vómitos.
  • Ausencia de Hematoma significativo en el sitio de punción.
  • Dolor controlable con analgésicos orales.

Seguimiento: con evaluación clínica ginecológica + Estudios por Imágenes (RMN):

  • Control a la semana.
  • Control a los 3 meses.
  • Control a los 6 meses.

El tamaño y el número de miomas son predictores de la respuesta y recurrencia.

La mayoría de las recurrencias ocurren luego de los dos años, por lo tanto se recomienda el seguimiento con clínica e imágenes más allá de los dos años de la realización del procedimiento.

Resultados:

  • Se observó que un 90% de las pacientes sometidas a este procedimiento presentaban mejoría y desaparición completa de síntomas compresivos y de hemorragia.

Conclusión:

  • La embolización de las arterias uterinas debe ser realizada por un equipo médico multidisciplinario, experimentado en terapia endovascular, con entrenamiento y manejo de la patología ginecológica.
  • Debe estar coordinado por un Médico Ginecólogo.

miércoles, 19 de agosto de 2009

EPI ATENEO AGOSTO 2009

Enfermedad Pelviana Inflamatoria

Criterios Diagnósticos

– Criterios mayores:
1. Dolor abdominal inferior.
2. Dolor anexial bilateral.
3. Signos de infección del TGI.
4. Leucorrea.
5. Secreción mucopurulenta.

– Criterios Menores:
1. Fiebre.
2. Inflamación anexial objetivable por la palpación.
3. Leucocitosis, eritrosedimentación o Proteína C reactiva elevadas.
4. Pruebas positivas para Gonococo y Chlamydia.

DIAGNOSTICO EN BASE A:

1 criterio mayor y 1 menor : 78 % de especificidad

1 criterio mayor y 2 menores : 90 % de especificidad

1 criterio mayor y 3 menores : 96 % de especificidad

Solicitud de Laboratorio (evidencia Nivel C)
• Leucocitos (generalmente > 10.000 y Neutrofilia > 50 %).
• Eritrosedimentación (> 20 mm).
• Orina completa

Diagnóstico diferencial
Con Procesos Infecciosos:
• Apendicitis.
• Diverticulitis.
• infección urinaria.

Con Procesos no Infecciosos:
• Embarazo ectópico, rotura de quiste folicular.
• Hemorragia del cuerpo amarillo, Salpingitis hemorrágica.
• Rotura de quiste benigno del ovario.
• Torsión del anexo, de un blastoma de ovario.
• Endometriosis localizada o peritoneal.
• Miomas complicados con necrobiosis.
• Adherencias pélvicas.
• Hiperestimulación ovárica.

Tratamiento médico
• El tratamiento empírico para EPI debe ser iniciado en mujeres jóvenes sexualmente activas y en mujeres con riesgo para ETS, si presentan Dolor abdominal bajo o pelviano, cuando no posible hallar otra causa, y cuando además está presente al exámen uno o mas de los siguientes criterios:
Dolor a la movilización cervical
Utero doloroso a la palpación
Dolor a la palpación en area anexial

Tratamiento ambulatorio

1- Amoxicilina / Acido Clavulánico
(OPTAMOX
DUO ®)
1 gr vo, c/12 hs por 5 - 7 días
+
Doxiciclina
(VIBRAMICINA ®)
100 mg vo c/12 hs por 14 días
CON O SIN
Metronidazol 500 mg vo c/12 hs por 14 días

2- Sultamicilina (UNASYNA ®) 375 mg vo, c/12hs
por 5 – 7 días
+
Doxiciclina (VIBRAMICINA ®)
100 mg vo c/12 hs por 14 días
CON O SIN
Metronidazol 500 mg vo c/12 hs por 14 días

Alergia a Penicilina:
Roxitromicina (®) 150 mg vo, c/12hs
por 14 días
+
Metronidazol 500 mg vo c/12 hs por 14 días
O
Clindamicina

Metronidazol en caso de haber riesgo de infeccion por anaeróbios, en pacientes que presentan:
Ø Absceso pelviano
Ø Cultivo +, y sospecha de infección por Trichomona vaginalis o vaginosis bacteriana
Ø Antecendente, en las 3 semanas previas, de instrumentación ginecológica


Criterios de internación propuestos
• Abdomen agudo quirúrgico
• Compromiso del estado general
• Mala respuesta o intolerancia al tratamiento oral (luego de 48 hs).
• Embarazo
• Inmunocomprometidas
• DIU
• Adolescentes
• Falta de recursos económicos
• Duda diagnóstica

Tratamiento parenteral
1- Ampicilina / Sulbactam
(UNASYNA ®) 1.5 g ev c/6 hs
O
Amoxicilina / Acido Clavulánico
(OPTAMOX DUO ®)
1.5 gr ev, c/8 hs
(Tratamiento parenteral hasta mejoria clínica, luego pasa a VO)
+
Doxiciclina 100 mg vo o ev c/12 hs
(Se agrega al 3er – 4to dia)


2- Clindamicina (®)900 mg ev c/8 hs
+
Gentamicina (®)dosis de carga ev o IM (2 mg/kg de peso corporal), seguido de una dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) c/8 hs.

En alergicas:
Eritromicina (®)
+
Metronidazol (®)500 mg vo c/12 hs por 14 días
+
Gentamicina (®)dosis de carga ev o IM (2 mg/kg de peso corporal), seguido de una dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) c/8 hs.


EPI y DIU:
− Se aconseja su remoción en casos moderados a severos, pero mantenerse en casos leves (EPI 1), con un seguimiento estricto, y pautas de alarma claras, informando a la paciente los riesgos y beneficios. (evidencia IIb)

HIV+ :
− Los sintomas son similares, y responden de igual modo al tratamiento standard parenteral y a los regimenes orales, en comparación con las mujeres HIV-negativas.

MODIFICACIONES EN BASE AL ATENEO DE AGOSTO 2009:
Tratamiento de la pareja:

200 de doxiciclina x día x 14 días

o 1 dosis de Ceftriaxona IM

En las mujeres con intolerancia a la doxiciclina, en el control de las 48 hs de iniciado el tratamiento: 1 dosis de Ceftriaxona IM

Las EPI ambulatorias se controlan en el consultorio por el médico que diagnosticó el caso

las EPI internadas serán debidamente registradas en el piso en el libro de internación

Dr Gleizer y Servicio de Infectología

LEY DE ESTERILIZACION TUBARIA Y VASECTOMIA

Para tenerla a mano por las dudas que se la tengamos que mostrar a alguien...

Ley 26.130 - Régimen para las Intervenciones de Contracepción Quirúrgica

Establécese que toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas “ligadura de trompas de Falopio” y “ligadura de conductos deferentes o vasectomía” en los servicios del sistema de salud. Requisitos. Excepción. Consentimiento informado. Cobertura. Objeción de conciencia.
El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:
ARTICULO 1º — Objeto. Toda persona mayor de edad tiene derecho a acceder a la realización de las prácticas denominadas “ligadura de trompas de Falopio” y “ligadura de conductos deferentes o vasectomía” en los servicios del sistema de salud.
ARTICULO 2º — Requisitos. Las prácticas médicas referidas en el artículo anterior están autorizadas para toda persona capaz y mayor de edad que lo requiera formalmente, siendo requisito previo inexcusable que otorgue su consentimiento informado.No se requiere consentimiento del cónyuge o conviviente ni autorización judicial, excepto en los casos contemplados por el artículo siguiente.
ARTICULO 3º — Excepción. Cuando se tratare de una persona declarada judicialmente incapaz, es requisito ineludible la autorización judicial solicitada por el representante legal de aquélla.
ARTICULO 4º — Consentimiento informado. El profesional médico interviniente, en forma individual o juntamente con un equipo interdisciplinario, debe informar a la persona que solicite una ligadura tubaria o una vasectomía sobre:a) La naturaleza e implicancias sobre la salud de la práctica a realizar;b) Las alternativas de utilización de otros anticonceptivos no quirúrgicos autorizados;c) Las características del procedimiento quirúrgico, sus posibilidades de reversión, sus riesgos y consecuencias.Debe dejarse constancia en la historia clínica de haber proporcionado dicha información, debidamente conformada por la persona concerniente.
ARTICULO 5º — Cobertura. Las intervenciones de contracepción quirúrgica objeto de la presente ley deben ser realizadas sin cargo para el requirente en los establecimientos del sistema público de salud.Los agentes de salud contemplados en la Ley 23.660, las organizaciones de la seguridad social y las entidades de medicina prepaga tienen la obligación de incorporar estas intervenciones médicas a su cobertura de modo tal que resulten totalmente gratuitas para el/la beneficiario/a.
ARTICULO 6º — Objeción de conciencia. Toda persona, ya sea médico/a o personal auxiliar del sistema de salud, tiene derecho a ejercer su objeción de conciencia sin consecuencia laboral alguna con respecto a las prácticas médicas enunciadas en el artículo 1º de la presente ley.La existencia de objetores de conciencia no exime de responsabilidad, respecto de la realización de las prácticas requeridas, a las autoridades del establecimiento asistencial que corresponda, quienes están obligados a disponer los reemplazos necesarios de manera inmediata.
ARTICULO 7º — Modifícase al inciso 18, del artículo 20, del capítulo I; del título II de la Ley 17.132 de régimen legal del ejercicio de la medicina, odontología y actividades auxiliares de las mismas, el que quedará redactado de la siguiente manera:18: Practicar intervenciones que provoquen la imposibilidad de engendrar o concebir sin que medie el consentimiento informado del/ la paciente capaz y mayor de edad o una autorización judicial cuando se tratase de personas declaradas judicialmente incapaces.
ARTICULO 8º — Agrégase al inciso b), del artículo 6º, de la Ley 25.673 de creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, el siguiente texto:Aceptándose además las prácticas denominadas ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos deferentes o vasectomía, requeridas formalmente como método de planificación familiar y/o anticoncepción.
ARTICULO 9º — Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Decreto Nº 1110/2006
Bs. As., 28/8/2006POR TANTO:Téngase por Ley de la Nación Nº 26.130 cúmplase, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — KIRCHNER. — Alberto A. Fernández. — Ginés M. González García.

ATENEO CONSENSO DIU

CONSENSO SOBRE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
En base al consenso sobre DIU de AMADA
(ASOCIACION MEDICA ARGENTINA DE ANTICONCEPCION)

EFECTIVIDAD según OMS
DIU COBRE: 0,6
DIU LNG: 0,1
Sin diferencia entre IP con uso típico y uso perfecto

RIESGO SEGÚN ACOG
PERFORACION: 1/1000
INFECCION: 1/1000 (<>DIU CON COBRE:
• Previenen el embarazo
• La duración del efecto anticonceptivo depende de la liberación de iones de Cu y es proporcional a la cantidad de Cu.
• Duración de acuerdo a cantidad de Cu: 3, 5 o 10 años.

Mecanismo de acción del DIU con COBRE

Acción sobre el cérvix
Produce una deshidratación del moco cervical con aumento de la concentración de mucina y disminución del fluido uterino.

Acción sobre el útero:

  • Actua como cuerpo extraño
  • Reacción inflamatoria estéril local I
  • nfiltración de leucocitos y macrófagos:
  • Fagocitosis de espermatozoides
  • Liberación de productos de degradación tisular don acción toxica sobre los espermatozoides
  • Aumento de la permeabilidad vascular y edema del endometrio
  • Aumento de la actividad fibrinolítica y un incremento de prostaglandinas
  • Inhibición de varias de las enzimas endometriales;
  • Alteración de la cantidad de ADN endometrial
  • Alteración del metabolismo local de la glucosa y de la captación de estrógenos por la mucosa.
  • Esta reacción inflamatoria, al igual que la producida por los DIU inertes, se encuentra exacerbada por la acción del Cu.
  • La intensa respuesta inflamatoria del endometrio sugiere una acción espermicida con disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieron llegar a atravesar la barrera del moco cervical.
  • Al retirar el DIU la reacción inflamatoria desaparece rápidamente y la fertilidad se recupera a igual tasa que al suspender los métodos anticonceptivos de barrera

Acción sobre los espermatozoides
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS:

  • Presencia de iones de Cu en el moco cervical y las trompas de Falopio.
  • Disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieran atravesar el moco cervical. Franca inhibición de la motilidad espermática a nivel del moco cervical y de la cavidad uterina Disminución en la cantidad y en la capacidad de fertilización de los espermatozoides encontrados en las trompas de Falopio
  • Alteraciones morfológicas en los espermatozoides recuperados de las trompas de Falopio.
  • Otros: ausencia de espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio o peritoneo
  • La migración de espermatozoides (in vivo - in vitro) queda detenida por los iones de Cu antes de los 30 minutos y a una distancia menor de 15 mm. Acción sobre los espermatozoides

LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS CONCLUYEN QUE EL DIU DE COBRE INTERRUMPIRIA EL PROCESO DE REPRODUCCIÓN ANTES QUE EL DE IMPLANTACIÓN (OMS – AMADA)

Perfil de la usuaria de DIU

  • Deseo de anticoncepción a largo plazo.
  • Alta efectividad
  • Bajo riesgo de ITS Independencia del uso en cada relación sexual
  • Bajo costo
  • Rápida reversibilidad

CONSIDERAR A LA PACIENTE SEGÚN LAS CATEGORÍAS ESTABLECIDAS POR LA OMS

ategoría 1 para DIU con cobre según OMS

  • Edad > 20 años
  • Primípara, Postparto >/= 4 semanas, Postaborto del 1º trimestre
  • Antecedente de embarazo ectópico con partos posteriores o con paridad cumplida.
  • Antecedente de cirugía pélvica
  • Tabaquismo, Obesidad,
  • Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, Hipertensión arterial e hipertensión arterial durante el embarazo
  • Tromboembolismo y Trombofilias, Infarto de miocardio actual y antecedente, ACV, hiperlipidemias,Enfermedad valvular no complicada,
  • Condiciones neurológicas: cefaleas, epilepsia depresión, trastornos psicóticos
    Patrón de sangrado irregular sin hemorragia,
  • Tumores benignos de ovario, Ectropion cervical y CIN, Patología mamaria,
  • Miomas uterinos sin distorsión de la cavidad uterina,
  • EPI: antecedente con embarazo posterior
  • Esquistosomiasis, TBC no pélvica, malaria
  • Diabetes, desórdenes tiroideos, Condiciones gastrointestinales
  • Discapacidad mental

Categoría 2 para DIU con cobre según OMS

  • Edad: paciente nulípara o menor de 20 años
  • Postparto: menos de 48 hs posparto, Postaborto del 2º trimestre
  • Enfermedad cardiaca valvular: realizar profilaxis antibiótica
  • Hipermenorrea o sangrado prolongado
  • Endometriosis, Dismenorrea severa
  • Cáncer cervical y ovárico: para la continuación de método
  • Anomalías anatómicas que no distorsionen la cavidad uterina, incluyendo la estenosis cervical o laceraciones cervicales
  • EPI: antecedente sin embarazo posterior
  • Vaginitis: incluyendo tricomonas y vaginosis bacteriana Otras ITS, excluyendo HIV y hepatitis B o C, Alto riesgo de HIV,
  • HIV infectada, SIDA con buen estado clínico o con terapia antiretroviral.
  • Talasemia, anemia drepanocítica y ferropénica.
  • Categoría 3 para DIU con cobre según OMS
  • Entre 48 horas y cuatro semanas después del parto
  • Enfermedad trofoblástica gestacional benigna (porque hay un riesgo mayor de perforación uterina y el tratamiento de la enfermedad puede requerir varios legrados de la cavidad uterina)
  • Cáncer de ovario para inicio de método
  • Incremento del riesgo de ITS: Si una mujer tiene un alto riesgo de exposición a gonococcia o clamidia es categoría 3.
  • SIDA sin terapia antiretroviral o que no la está recibiendo en forma adecuada. (porque puede haber un riesgo aumentado de EPI debido a la respuesta inmune suprimida
  • Condiciones anatómicas cervicales que afectan la inserción (estenosis) o la retención del DIU (desgarros que comprometen el orificio interno del cérvix, incompetencia ístmico- cervical)
  • Antecedente de EPI en pacientes que desean embarazar.
  • Pólipos endometriales.
  • Pacientes que emplean habitualmente corticoides o drogas inmunosupresoras.

Categoría 4 para DIU con cobre según OMS

  • Embarazo confirmado o sospecha.
  • Sepsis puerperal, Post aborto inmediato séptico
  • Hemorragia vaginal no diagnosticada
  • Enfermedad trofoblástica maligna
  • Cáncer cervical: para el inicio
  • Cáncer endometrial: para el inicio
  • Miomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina
  • Anormalidades anatómicas que distorsionen la cavidad
  • EPI actual o antecedente en los últimos 3 meses
  • Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia o gonococo: para el inicio
  • TBC pélvica: para el inicio
  • Enfermedad de Wilson, Alergia al cobre.

INDICACIONES Y ESTUDIOS PREVIOS

CONSERJERIA (CONSULTA)
Información, asesoramiento y elección del método anticonceptivo más apropiado para la usuaria y su pareja, considerando mecanismo de acción
Despejar dudas y mitos. Informar ventajas y desventajas.
Informar sobre el material específico a ser colocado.
Informar sobre la técnica de colocación
Recordar la importancia del seguimiento a corto y largo plazo
Informar sobre los efectos secundarios más frecuentes: dismenorrea, metrorragia, hipermenorrea, flujo.
Enumerar las posibles complicaciones: perforación, infección pélvica, expulsión, embarazo, ortotópico o ectópico.
Informar pautas de alarma de complicación: hipertermia, dispareunia, flujo genital fétido, dolor hipogástrico, hemorragia
FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


ESTUDIOS PREVIOS

No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU con excepción del TV y Especuloscopía.
Se debe arribar al diagnóstico clínico de “vagina sana”.
Sin embargo, considerando la oportunidad de la consulta ginecológica, se propone realizar pesquisa de ITS en pacientes asintomáticas, con antecedentes de ITS, examen mamario, PAP, laboratorio
Considerar Ecografía TV, particularmente en mujeres mayores de 35 años para descartar miomatosis uterina y eventuales distorsiones de la cavidad uterina.

INSERCIÓN DEL DIU

Oportunidad de colocación : IDEAL: Durante la menstruación (primeros 5 días del ciclo)

  • seguridad de ausencia de embarazo
  • mayor facilidad para la inserción: el istmo cervical tiene mayor diámetro y elasticidad (no es absolutamente cierto que el OCI se encuentre más abierto).
  • el sangrado post inserción no preocupa a la paciente ya que queda enmascarado por el sangrado menstrual.

Nuligestas: pueden surgir problemas de inserción por estrechez cervical, siendo necesaria la dilatación cervical con bujías Nº 2 y 3.

Durante el resto del ciclo menstrual
Certeza de la ausencia de embarazo o si actualmente está utilizando un método anticonceptivo seguro.
Asegurar las condiciones necesarias para descartar la existencia de infección.

Dolor durante la inserción y/o en las primeras 24 hs: Tratamiento con AINE’s y/o antiespasmódicos.
Hemorragia por la pinza erina:Hemostasia por compresión.
Sospecha o certeza de perforación uterina

  • Suspender la colocación.
  • Reposo.
  • Indicar antibioticoterapia profiláctica
  • Abstinencia sexual durante 7 días.
  • Control clínico a las 48 hs.
  • Profilaxis antibiótica


PROFILAXIS ANTIBIOTICA

  • No son recomendados de rutina (grado A)
  • SI: Sólo está indicada en casos de pacientes con valvulopatías o prótesis valvulares o antecedentes de endocarditis bacteriana. Categoría 2 de la OMS
  • OMS: considerar profilaxis antibiótica solo para poblaciones de alta prevalencia para ITS.
    En las poblaciones en las que la prevalencia de gonorrea y clamidias es mayor del 5% se preconiza el uso sistemático de antibióticos
  • SI: en pacientes que no usaron ovulos en el ciclo previo a la colocación


    Eventos relacionados con la inserción del DIU
    Efectos vagales
  • Hipotensión
  • Bradicardia
  • Mareos
  • Pérdida de conocimiento
  • Sudoración
  • Conducta inmediata: Colocar a la paciente en posición de Trendelenburg. Eventual uso de ½ ampolla de atropina subcutánea. Suspender la maniobra de colocación.

    Se puede reintentar la colocación luego de la recuperación clínica de la paciente y con el consentimiento de la misma.

CONTROLES LUEGO DE LA INSERCIÓN DEL DIU
Controles a los 7 días con indicación de: -Abstinencia sexual-No uso de tampón vaginal-No baño de inmersión
Siguientes controles: Luego de la menstruación siguiente a la inserción.-Cada 6 meses
Durante la lactancia: A los 7 días-Cada 3 meses hasta la normalización de los ciclos menstruales, luego, cada 6 meses.


SEGUIMIENTO DIU
Control clínico (VISUALIZACION DE LOS HILOS) a los 7 dias, luego de la primer menstruación y posteriormente cada 6 meses.
No es indispensable realizar control ecográfico posterior a la colocación
En cada visita:
Reiterar pautas de alarma
Interrogar sobre RM y sus características


RASTREO ECOGRAFICO DEL DIU
Valorar relación DIU - OCI
Se considera que la ubicación es correcta cuando el mismo se encuentre por encima del OCI independientemente de la distancia al endometrio fúndico o a la serosa uterina.
Informe ecográfico: DIU NORMOINSERTO

SI NO SE VISUALIZAN LOS HILOS:
Intentar verificar su presencia en canal cervical, entreabriendo el mismo bajo control colposcópico.
De no hallarse los mismos: rastreo ecográfico
Si se constatase que el DIU se encuentra en posición intracavitaria se dejará en su lugar con control semestral a través de ecografía hasta caducidad
Radiografía de pelvis en el caso de no hallarse el DIU en la cavidad uterina.
Signos de alarma y DIU
Dolor abdomino-pelviano persistente
Fiebre
Hemorragia genital
Flujo
Distensión abdominal
Leucocitosis

En el nuestro servicio
COLOCACIÓN:
Ciclo previo: OVULOS
Durante la menstruación
Control ginecológico al día (incluye TV)
Ecografia TV previa

SEGUIMIENTO:
Visualización de hilos
Control ecográfico anual
Interrogatorio

INDICACIONES PARA EXTRAER DIU
Deseo de embarazo o cambio de MAC
Menopausia (excepto el SIU - LNG que puede mantenerse hasta su vencimiento pues facilita el tratamiento estrogénico de reemplazo en los casos en los que esté indicado)
Por fecha de caducidad vencida:
De acuerdo al principio activo y al contenido del mismo:Vence a los 3, 5 ó 10 años.
Complicaciones asociadas al DIU

Recambio de DIU en el mismo acto:
La colocación de un nuevo dispositivo en el mismo acto queda a criterio de la experiencia del profesional asistente.


Condiciones especiales para la extracción DIU
Actinomices en el Pap:
No es necesario sacar el DIU a menos que haya signos o síntomas de infección.
Valvulopatía y stent, antecedente de endocarditis:
Estados de disminución transitoria de las defensas del organismo:
Dar aminopenicilina con inhibidor de beta lactamasa dentro de las 4 hs de la inserción o extracción (OPTAMOX)
Cultivo de DIU post-extracción: No, a menos que se sospeche una endometritis

NULIPARIDAD Y DIU
La nuliparidad no constituye una contraindicación (categoría 2 OMS)
El DIU no es el método de primera elección en la adolescente nulípara
Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para las pacientes con paridad previa
No aumenta la incidencia de complicaciones ni efectos adversos significativos
tasa de mayor índice de expulsión: considerar histerometría y tamaño de DIU.
En estas pacientes debe enfatizarse la importancia de un comportamiento sexual adecuado y la utilización del doble método (DIU mas preservativo sistemáticamente
En menores es obligatoria la firma del padre, tutor. También es necesario el consentimiento de la paciente para la colocación del DIU

Discapacidad mental:
Consentimiento firmado por tutor, no requiere orden judicial

POST PARTO
Categoría 1: mayor o igual a 4 o 6 semanas
Categoría 2: menor a 48 hs posparto
Categoría 3: Entre 48 horas y cuatro semanas
INSERCIÓN INMEDIATA
dentro de los 10’ de la expulsión placentaria y hasta 48 hs post parto
No aumenta riesgo de infección, perforación o sangrado (25)
Aumenta tasa de expulsión 9 – 38%.
Requiere mayor entrenamiento del profesional.
NO: con antecedente de RPM > 6 hs o TRABAJO DE PARTO PROLONGADO (inserción en puerperio alejado)

MAS DE 48 HORAS HASTA 5 SEMANAS
Mayor tasa de perforación, expulsión y embarazo.

POSTPARTO ALEJADO:
para algunos autores el período de colocación para el T Cu 380A comienza a partir de las 4 semanas posparto, mientras que para otros lo es a las 6 semanas posparto.
Situaciones particulares

POST ABORTO
Categoría 1: Postaborto del 1º trimestre
Categoría 2: Postaborto del 2º trimestre
Categoría 4: Post aborto séptico inmediato cualquiera sea el período de la gestación en que esto haya ocurrido.
ABORTO ESPONTANEO O PROVOCADO
Sin infección: colocación inmediata o diferida con otro MAC inmediato.
Con infección: tratamiento más otro MAC inmediato, curación y colocación a los 3 meses

POST CESAREA:
categoría 3 antes de las 4 semanas post cesárea.

ANTECEDENTE EPI:
Categoría 1: EPI con embarazo posterior luego de puerperio (4 semanas)
Categoría 2: antecedente EPI sin embarazo posterior
Categoría 3: Incremento del riesgo de ITS
Categoría 4: EPI actual o menos de 3 meses desde EPI tratada

Riesgo de EPI en portadoras de DIU 0.15%

Riesgo de EPI post inserción 1.5 al 2% dentro de los 20 días posteriores a su colocación.

Las mujeres que presentan infecciones cervicovaginales al momento de la inserción tienen un riesgo aumentado de 10 a 20 veces


PERFORACION UTERINA (1/1000)
Perforación total con translocación del DIU
:
Extracción quirúrgica del DIU por laparoscopia, laparotomía, o cistoscopia.
Perforación parcial:
Si hay perforación de la serosa: extracción quirúrgica por laparoscopia o laparotomía.
Si hay incrustación miometrial sin perforación de la serosa: extracción por vía vaginal con control histeroscópico o procedimiento bajo control ecográfico.

Se podrá colocar otro DIU post perforación luego de transcurridos 90 días a fin de lograr la restitución de la pared uterina.

EXPULSION DE DIU (5%):
Expulsión parcial o total con extremo inferior del DIU por debajo del OCI
En caso de expulsión total o parcial se procederá a la extracción del mismo y a la recolocación de otro, previa confirmación de que la paciente no está embarazada.

Descenso del DIU:
Cuando hay evidencia clínica o ecográfica de que el DIU se alejó del endometrio fúndico pero está por encima del OCI no está indicado su extracción ni su recambio. Se indicará control periódico con ecografía a los 30 y 60 días.

Posiciones anómalas del DIU in situ con respecto al eje uterino
Se procederá a la extracción cuando exista riesgo de perforación uterina, incrustación en el
miometrio, translocación o fracaso del método.

EMBARAZO Y DIU
El DIU debe extraerse siempre que esté por debajo del saco gestacional (independientemente de la edad gestacional) a los fines de disminuir la posibilidad de aborto.

Condiciones para la extracción:
Consentimiento informado
Que la porción superior del DIU no esté en contacto intimo con el saco gestacional
Presencia de los hilos en el conducto cervical
Indicar reposo, hidratación y abstinencia sexual de la paciente por 24 hs.
No hay evidencia científica acerca de la utilidad de administrar medicación úteroinhibidora

Se contraindica la extracción:
Si el DIU estuviese por arriba o en contacto intimo con el saco gestacional
Si no se visualizasen los hilos

PAP PATOLOGICO y DIU
No se removerá el DIU hasta que la paciente no realice el tratamiento de su patología oncológica, excepto cuando sea necesaria su remoción para estadificación o para completar estudios diagnósticos.
Extraer el DIU en caso de conización.

HEMORRAGIA GENITAL Y DIU

Examen clínico
Ecografía
PAP y colposcopía

Análisis clínicos complementarios:
test de embarazo
hemograma,
coagulograma

Recordar que los DIU con cobre aumentan el sangrado menstrual entre un 20% y un 50% con respecto a los ciclos previos de la paciente.

AUMENTO DE SANGRADO MENSTRUAL ATRIBUIBLE A DIU Y ANEMIA
Extracción
Cambio de MAC (eventualmente por un MIRENA)
Tratamiento de la anemia.

AUMENTO DEL SANGRADO ATRIBUIBLE A DIU SIN ANEMIA
Tranquilizar a la paciente
Indicar disminución de la actividad física intramenstrual a fin de disminuir la congestión pelviana. No hay evidencia científica de la eficacia del uso de flebotónicos y vitamina C.

MENOMETRORRAGIA ATRIBUIBLE AL DIU
Tratamiento médico con ACO de más de 30 μg de etinilestradiol para asegurar un correcta proliferación endometrial durante dos ciclos.
De persistir el sangrado: Extracción del DIU

Eventual estudio del endometrio
No hay evidencia científica de la eficacia del uso de AINE’s.

DOLOR PELVIANO y DIU
Valoración clínica para determinar su relación con el DIU y descartar otras etiologías

Estudios complementarios:
Ecografía TV
PAP
Cultivo de flujo vaginal y/o de moco cervical

Tratamiento:
AINE’s y/o antiespasmódicos
Disminución de la actividad física intramenstrual
Si no mejorase: extracción del DIU y elección de otro método

LEUCORREA Y DIU
Descartada la causa infecciosa, dicha leucorrea se considerará debido al efecto del DIU sobre el endocérvix.

Tratamiento de la ectopia si la hubiera

Recordar que es normal y transitorio...
Primeros meses
> Flujo
> sangrado menstrual
Menometrorragia, sangrado intermenstrual
> dismenorrea

EPI y DIU
La remoción inicial del DIU no modifica la evolución de la EPI
Si no desea mantener el DIU, la remoción debe realizarse después de comenzado el tratamiento antibiótico e indicar otro MAC.
Cuando desea mantener el DIU, no es necesario extraerlo. En este caso si el cuadro clínico no mejora dentro de las primeras 24 a 48 hs de iniciar el tratamiento ATB se deberá retirar el dispositivo y continuar el ATB.
En lo casos de decidir mantener el DIU asegurarnos que la paciente concurra al control.
El DIU no modifica los criterios de internación de una paciente con EPI.
La remoción deberá ser posterior al inicio del tratamiento antimicrobiano; 30 minutos si es por vía parenteral y 3 horas si es por vía oral (a fin de garantizar una concentración plasmática adecuada del antimicrobiano).
Se emplearán los esquemas antimicrobianos habituales.

SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU LNG)

MIRENA
MECANISMO DE ACCIÓN

Los blancos principales de su mecanismo de acción son:
Efectos sobre el endometrio
Efectos sobre el moco cervical
Efectos sobre la fase lútea del ciclo menstrual
Efectos sobre los gametos

No se considera a la inhibición de la ovulación como un factor importante para la alta eficacia.

La supresión del endometrio podría también inhibir la migración espermática hacia el útero, trompas de Falopio y cavidad peritoneal.

No se descarta un efecto directo sobre los espermatozoides en el proceso de fertilización.

No se han recuperado ovocitos fertilizados del tracto genital de usuarias de este SIU LNG, tampoco βHCG.

Efectos sobre el endometrio
Características morfolóficas del endometrio son:
Atrofia
Intensa reacción decidual del estroma
Supresión uniforme de la proliferación endometrial uniforme luego de un mes de inserción.
Insensible a la acción del estradiol circulante (efe3cto antiproliferativo)
Causa alteraciones en el sistema IGF-1 del endometrio...

Manifestación clínica: reducción en la cantidad y duración del sangrado menstrual.

El restablecimiento de la fertilidad después de la remoción del SIU LNG. Muchas mujeres quedan embarazadas durante el primer ciclo después de la remoción

Efectos sobre el cérvix
Moco cervical escaso y viscoso.
El contenido de agua en relación con el de mucina es menor que con DIU con cobre
Probablemente este fenómeno inhibe, al menos en parte, la migración espermática en el canal cervical.

Efectos sobre el ovario
No es el mecanismo principal de su alta efectividad anticonceptiva
Liberación diaria de LNG es de 20 ug (en plasma 150 pg)
Para una completa inhibición de la ovulación se necesita una liberación diaria intrauterina de 50 μg o más de levonorgestrel

Por lo tanto la concentración plasmática no es capaz de inhibir la ovulación
Las concentraciones totales de progesterona durante la fase lútea son menores, pero las concentraciones de estradiol no están afectadas.
La interferencia con la función ovárica es mínima. Por ello durante el primer año de uso el

MIRENA puede inducir:
¨Anovulación con alguna inhibición en la producción de estradiol.
¨Anovulación con incremento en la producción de estradiol.
¨Fase proliferativa normal con fase lútea inadecuada.
¨Ciclos ovulatorios completamente normales.

Durante el uso del SIU LNG hay una discreta inhibición de la secreción de la hormona luteinizante (LH) en la mitad del ciclo. Parecería ser que este disturbio en el pico de LH en la mitad del ciclo altera la función del cuerpo lúteo y la rotura folicular

INSERCIÓN:
Técnica diferente con respecto a otros DIU.
Tiene dispositivo de inserción
Puede requerir la dilatación del OCI hasta 5 mm
Entrenamiento previo.
Mejor visualización ecográfica (transabdominal y transvaginal)

RECUPERACION DE LA FERTILIDAD
El 92% de las mujeres que se embarazaron lo hicieron dentro del año posterior a la remoción del dispositivo .

ASPECTO CLINICO
40% Sangrado, luego de 3 meses solo el 10%
Sangrado escaso, se refleja en el significativo incremento en los niveles de hemoglobina y ferritina.

Indicaciones MIRENA
Endometriosis
Perimenopausia TRH
Hipermenorrea
Hiperplasia de endometrio
Alteraciones hematológicas
Miomas
Tamoxifeno
Dismenorrea
ANTICONCEPCIÓN
Uso en adolescencia: no
Uso en lactancia: después de las 6 semanas

CONTRAINDICACIONES: según OMS es igual a ACO CON GESTAGENOS + las del DIU CON COBRE
CATEGORÍA 4
Cáncer de mama actual
CATEGORÍA 3
Múltiples factores de riesgo cardiovascular
Migraña con aura
Sangrado vaginal de origen desconocido
Cáncer de mama con >5 años de remisión
Diabetes con enfermedad vascular
Hepatopatía
Medicamentos que afectan el metabolismo de los AC

NULIPARIDAD y MIRENA
no es de primera elección para estas pacientes, pero tampoco está contraindicado su uso, teniendo sus indicaciones precisas en función de ciertas patologías
Los cambios producidos por el levonorgestrel en el moco agregan el beneficio extra de disminuir el riesgo de EPI

EFECTOS ADVERSOS y MIRENA
Cefaleas
Aumento de peso
Náuseas o vómitos
Mastalgia
Depresión
Retención hídrica
Dislipemias
Restricciones en pacientes con factores de riesgo CV ?
Tratamiento sintomático. Si persiste la sintomatología se retirará el MIRENA.

Dra Gabriela M. Rodriguez - agosto 2009

lunes, 17 de agosto de 2009

FIRMEN LOS COMENTARIOS!!!

Si no no sabemos de quien son!
Pero si no leyeron la primer entrada sobre como manejar el BLOG les vuelvo a sugerir que para hacer un comentario se dirijan al final del tema en cuestión. Ahi dice COMENTARIOS...hacen click y hacen el comentario sobre el tema en cuestión si no se nos va a mezclar todo. Para hacer un comentario les va a pedir una dirección de mail que sea gmail o yahoo, si no la tienen usen la del servicio Churrucatocogineco@gmail.com
PERO FIRMEN!!
A la brevedad pongo lo de EPI, en cuanto consiga un archivo sin virus.
Saludos
GABI RODRI

domingo, 16 de agosto de 2009

Sifilis

Muy bueno el Ateneo,me parecería bien subir el caso clínico de alguna paciente para que nos resulte dinámico el seguimiento en el foro.
POr ej. enfoque de estudios en diferido,perfil clínico.
En un ratito subo algunos conceptos nuevos de CLIS

sábado, 15 de agosto de 2009

viernes, 14 de agosto de 2009

ATENEO CONSENSO SIFILIS


Sífilis
Etilogía: Treponema pallidum
Bacteria muy lábil, con poca resistencia a calor y medio ambiente. Exclusivo del humano
Contagio directo x lesión: mucosa sana o piel dañada + rápida diseminación o transplacentaria

INCUBACION
INICIO Luego de la inoculacion
DURACION Alrededor de 3 semanas pero varia entre 3 y 90 dias.
LESIONES: NO
VDRL: negativa

SIFILIS PRIMARIA
INICIO 2-3 semanas luego del contacto(rango:9-90 dias)
DURACION Sin tratamiento las lesiones curan en 4-5 semanas (rango de 3-10 semanas)
LESIONES Chancro luético indoloro en sitio de inoculación Adenopatías regionales no dolorosas.
TIPOS DE LESIONES No cicatrizal, ni destructivas
VDRL Positiva a los 8-15 dias de aparacion del chancro (a las 4 semanas del contacto)
SENSIBILIDAD 78%

SIFILIS SECUNDARIA
INICIO 2- 12 semanas luego del contacto (media 6 semanas)
DURACION Sin tratamiento el cuadro mejora en 3-6 semanas. El 25 % recae posteriormente. Las recaídas son raras luego del
primer año y casi nunca aparecen luego del 2 año.
LESIONES. Se observan lesiones parenquimatosas, mucocutaneas y adenopatias generalizadas. Compromete palmas, plantas y cuero cabelludo. Acompañado de Fiebre y Malestar General.
TIPOS DE LESIONES No cicatrizal. ni destructiva.
VDRL Positiva SENSIBILIDAD 100%

SIFILIS LATENTE
INICIO Luego del periodo secundario
DURACION Temprana: Los 2 primeros años de la infección
(varia según la bibliografía). (90 % de las recidivas se producen en el 1 año) Tardía: luego de los primeros 2 años de infección (ya no contagia).
LESIONES. Ninguna: "Sífilis Asintomatica"
VDRL Positiva SENSIBILIDAD 95%

SIFILIS TERCIARIA
INICIO El 35 % de los casos desarrollara sífilis terciaria años luego de la infección inicial
DURACION
. TIPOS DE LESIONES. Formas Clinicas: - Neurosifilis - Sifilis cardiovascular - Sifilis ocular o auditiva,
VDRL Positiva o negativa SENSIBILIDAD 71%

DIAGNOSTICO DIRECTO:
MUESTRA: serosidad del chancro, serosidad de las lesiones secundarias o raramente por punción de un ganglio.
EXAMEN DIRECTO: En microscopio de campo (fondo) oscuro, que permite ver los típicos movimientos del treponema. Antes de considerarlo negativo se debe observar 3 muestras (1 por día). También se puede hacer observar con tinciones de plata o Inmuno fluorescencia directa.
· Permite realizar el diagnostico en el período serológico negativo de la sífilis primaria.
· En las lesiones orales no se utiliza el examen directo debido a la existencia de espiroquetas comensales.
· PCR: se puede utilizar en las lesiones orales.

DIAGNOSTICO INDIRECTO:
PRUEBAS SEROLOGICAS:
INESPECIFICAS: VDRL y RPR (Pruebas de Cardiolipina).
· Pruebas que detectan REAGINAS: son positivas desde el 8-15 días de aparición del chancro.
· El valor de la VDRL para diagnostico de SIFILIS es de 8 dils o mas.
· Tener en cuenta la posibilidad de falsos positivos al usar VDRL (generalmente con diluciones bajas, menores a 8 dils).

FALSOS POSITIVOS:
infecciones virales,
enf. autoinmunes,
colagenopatías,
embarazo,
tumores.



DIAGNOSTICO INDIRECTO:

PRUEBAS SEROLOGICAS:
ESPECIFICAS:

EIA-IgM: positiva a las 2 semanas de la infeccion.
EIA-IgG: positiva a las 4 semanas de la infección.
FTA-abs, TPHA, TPPA, TP-RALIA.
Son positivas de forma invariable en la sífilis secundaria y la sífilis latente temprana.
FTA abs es útil si VDRL es < o = 8 dils; si da + es dx certeza

ASOCIACIÓN:
· Paciente con LUES realizar test VIH
· Asociación 30%
· Si es negativoÞ repetir c/ 3 meses x 1 año

Punción lumbar:
· Si los títulos de VDRL se mantienen altos a pesar del tratamiento
· Si el diag. se realizó en etapa tardía
· Si presenta signos o síntomas de alteraciones neurológicas

TRATAMIENTO

Tratamiento Sífilis 1ria
PENIC. BENZATINICA: 2,4 mill. IM en unica dosis:- Pero ante dificultad de sgto. ...reforzar otra dosis a los 7 días.
(en infectología se aplican 4 dosis y en otorrino 3 en dosis semanales)
LA VDRL: se – a los 12 m.

Tratamiento Sífilis 2ria
PENICILINA BENZATINICA : 2,4mill/im
2 dosis
· El 95% de las pac. Curan con la 1º dosis
· En 2 años : se – la VDRL

ALERGIA A LA PENICILINA:
· Tetrac. :2 g/d (en 4 tomas) x 14 d.
· Doxiciclina : 200 mg/dia x 14 dias
· Ceftriaxona: 1g/d x 10 d
· Eritromicina: 500 mg c/ 6 hs.x14 d

SIFILIS DE TIEMPO DE EVOLUCION DESCNOCIDA:
· Penicilina Benzat: 7,2 mill I.M. Por semana x 3 dosis
· Otros ATB: también x 1 mes

NEUROSÍFILIS:
· PENICILINA CRISTALINA 20-24 mill U/día/ev/14 días
· CEFTRIAXONA 1gr IM/ día/ 4 días

VIH:
· Mínimo 3 dosis
· Junto con infectólogo
· Diferente evolución
· Descartar neurosífilis

SEGUIMIENTO:
· VDRL: a los 3,6,9,12 y 24 m. Post-tto ,control de efectividad
· DESCENSO de VDRL, en por lo menos 4 veces o 2 dils:efectivo
· SEGUIMIENTO con infectólogo

REACCION DE HEXEIMER;
· Reacción sistémica dentro de 24-48 hs post-tto con PENICILINA BENZATÍNICA
· Fiebre + mialgia + astenia
· TTO: Paracetamol y/o corticoides


CONCLUSION:
Ante una paciente con diagnóstico de sífilis la conducta es :Derivarla a infectología para comenzar tratamiento de ella y de su pareja!

Muchas gracias!
Dra Gisella Cerrella




lunes, 10 de agosto de 2009

Gabi: sos una Genia!!!!!!

Esto es exactamente lo que queria para el servicio.Una forma de comunicación constante para que entren todos sin discriminar,y en sus propios tiempos.

La Jefa dice: EXCELENTE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

O como diria Benedetti con : tu puedo y con mi quiero :vamos juntos compañero! (sin asociaciones politicas)

Un beso enorme y a Caminar!

jueves, 6 de agosto de 2009

PAGINAS WEB UTILES

La idea es ir agregando paginas que puedan sernos de utilidad para buscar algo...ahí van algunos ejemplos y aprovechen los comentario para incluir alguna que a ustedes les parezca de utilidad
GABI

http://www.acog.org/
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología...tiene de todo, publica libre casi todo, lo mejor son los panfletos para pacientes (cuando se cansen de explicar sobre el pap o la displasia mamaria a cada una de las mil pacientes que vean les van a gustar cada vez más...hay de TODOS LOS TEMAS DE TOCOGINECOLOGIA y más)
la de los panfletos es http://www.acog.org/departments/dept_notice.cfm?recno=45&bulletin=3349

http://www.cancer.gov/ESPANOL
Pagina del NATIONAL CANCER INSTITUTE en español, tiene los tratamientos oncológicos para los diferentes tumores actualizados casi todos a la fecha. Además la información para pacientes tambien puede sernos útil

http://www.who.int/es/index.html
Pagina de la OMS, muy util para todo lo que sea prevención, especialmente todo lo relacionados con PLANIFICACION FAMILIAR Y ANTICONCEPCION

http://www.menopause.org/
Contiene actualizaciones sobre temas y tratamientos de la MENOPAUSIA, un tema que a pocos nos gusta y en que solemos hace agua...

Lista de revistas de publicacion libre...tambien Para articulos científicos gratuitos, hay pocas revistas de tocogineco que den articulos libres pero recuerden que en las generals (NEJM, LANCET, etc) hay muy buenas revisiones de todos los temas.