martes, 16 de noviembre de 2010

LEY 25630: PREVENCION DE LAS ANEMIAS Y LAS MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL

LEY 25630: PREVENCION DE LAS ANEMIAS Y LAS MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL
Reseña a cargo de la Dra. Mariel Siri

ARTICULO 1
La presente ley tiene como objeto la prevención de las anemias y las malformaciones del tubo neural, tales como la anencefalia y la espina bífida.

ARTICULO 2
El Ministerio de Salud, a través del Instituto Nacional de Alimentos, será el organismo de control del cumplimiento de la presente ley

ARTICULO 3
La harina de trigo destinada al consumo que se comercializa en el mercado nacional, será adicionada con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina en las proporciones que a continuación se indican:
- Hierro elemental Sulfato ferroso 30 como hierro elemental
- Acido folico Acido folico 2,2
- tiamina Mononitrato de tiamina 6,3
- riboflavina riboflavina 1,3
- niacina nicotinamida 13

ARTICULO 4
Exceptúase de lo dispuesto en el artículo anterior la harina de trigo destinada a la elaboración de productos dietéticos que requieran una proporción mayor o menor de esos nutrientes.

ARTICULO 5
Cuando los productos elaborados con harina de trigo adicionada se expendan en envases, éstos deberán llevar leyendas con indicación de las proporciones de los nutrientes a que se refiere la presente ley.

ARTICULO 6
Las infracciones a la presente ley y a su reglamentación serán pasibles de las penalidades contempladas en el artículo 9 de la Ley 18.284 y sus modificatorias.

ARTICULO 7
Para la aplicación de la presente ley, el Ministerio de Salud ejercerá sus funciones por sí o en colaboración con otros organismos nacionales, provinciales y municipales, organizaciones no gubernamentales e instituciones internacionales.

ARTICULO 8
El Ministerio de Salud, en el ámbito del Consejo Federal de Salud (COFESA), coordinará acciones con las autoridades sanitarias de las provincias y de la ciudad de Buenos Aires, para asegurar la implementación de la presente ley.

ARTICULO 9
El Ministerio de Salud difundirá entre la población y, en particular, entre los trabajadores de la salud información sobre los alcances de la presente ley.

ARTICULO 10.
El Poder Ejecutivo reglamentará la presente dentro de los sesenta (60) días de su promulgación, introduciendo, en ese mismo plazo, las modificaciones al Código Alimentario Argentino necesarias para el cumplimiento de la ley.

COMENTARIOS sobre el tema:

EL ACIDO FOLICO
Es 1 co-enzima necesaria para:
• Division Celular
• Metabol. de proteinas
• Sintesis ADN y ARN
• Sintesis de proteinas
• Sintesis de Hemoglobina.
• Conversión de aminoácidos

En el metabolismo del Aa. Escencial metionina, el acido folico es fundamental ;su deficit eleva el metabolito intermedio: homocisteina

El deficit exógeno o la incapacidad de metabolizar folatos : genera acúmulos de metabolitos “nocivos” como la homocisteina (HC), que sería tóxica para el embrión y las celulas endoteliales

El rol del acido fólico es esencial en la sintesis del ADN y para la embriogénesis.

Dónde estan los folatos?
DIETA NATURAL: Vegetales Verdes, Legumbres, Panes fortifcados, Pollo+ higado!!, Frutas citricas

Comprimidos puros o asociados a otras vitaminas

ALIMENTOS FORTIFICADOS: Desde el año 2000: El uso de Harina fortificada en Chile: redujo en 31% la tasa de DTN

Consecuencias de la deficiencia…
Los defectos congénitos afectan a cerca del 5% de los RN vivos y constituyen el 10% de las causas de muerte fetal.

-Deficiencia de yodo
-Deficiencia de ácido fólico

Deficiencia de yodo: Puede asociarse con hipotiroidismo pues la tiroides fetal madura recién a las 12 sem. de embarazo. Niveles de T4 libre disminuídos durante el primer trimestre se asocian a retardo psicomotor a los 10 meses de edad.
En Argentina: Ley 17259 (1967) de fortificación de la sal

Deficiencia de ácido fólico:
-La prevalencia de DTN varía entre 0.5 y 6 c/mil nacimientos.
-La ocurrencia de un primer episodio de DTN se reduce en un 36% con 0.4 mg/dia de a. fólico.
-En mujeres con historia de DTN (R de recurrencia de 2-5%), o con T con anticonvulsivantes reducen el riesgo de estos defectos en mas del 80% suplementando su dieta con 4mg de A. fólico (CDC)

Goh,Y.I.; Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J.Obstet.Gynaecol.Can.2006;28(8):680-9
(solo estudios con Complejos multivitamínicos con A. fólico)
-DTN : OR 0.67 (0.58-0.77)
-Defectos cardiovasculares: OR 0.78 (0.67-0.92)
-Defectos de los miembros: OR 0.48 (0.30-0.76)
-Paladar hendido: OR 0.76 (0.62-0.93)
-Hendiduras orales: OR 0.63 (0.54-0.73)
-Anomalías del T. urinario: OR 0.48 (0.30-0.76)
-Hidrocefalia congénita: OR 0.37 (0.24-0.56)


Preconceptional Vitamin/Folic Acid Supplementation 2007: The Use of Folic Acid in Combination with a Multivitamin Supplement for the Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Anomalies. SOGC-PRACTICE GUIDELINE Nª 201-DEC-2007
RECOMENDACIONES:
Educar a mujeres en edad reproductiva, especialmente si buscan embarazo, acerca de los beneficios del A. fólico y multivitaminas (III-A)
Que mantengan buena dieta (granos fortificados, espinaca, lentejas, naranjas, esparragos, brocoli, repollitos de bruselas, maíz, etc.) pero suplementar igual (III-A)
Avisarles que no tomen mas de una pildora diaria (II-2-A)
Que el suplemento vitamínico esté accesible para toda la población (III-B)
La administración de 5 mg día no enmascara la deficiencia de vit B12 (anemia perniciosa) (II-2-A)
Fortificación de las harinas (aumentar a 300 mg/100gr en vez de 140mg/100gr) (III-B)
Para prevenir recurrencias de anomalías congénitas: embarazo programado mas suplementación con dieta y multivitaminas, con 5 mg de A. fólico/día desde 3 meses antes de la concepción y continuar hasta las 10-12 sem de embarazo. Desde la 12 sem hasta 4-6 sem o fin de la lactancia seguir con multivitaminas con 0.4 mg de A. fólico/día (I-A).


Dra Mariel Siri.
Residente tocoginecología.
Hospital Churruca-Visca

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Dra. Gabriela M. Rodríguez
Sección Esterilidad
Servicio de Ginecología
Complejo Médico “Churruca-Visca”
NOVIEMBRE 2010

DEFINICIÓN
“…conjunto de intervenciones que tienen como propósito identificar y modificar, cuando sea posible, factores de riesgo correspondientes a variables demográficas y médicas que directa o indirectamente, están relacionadas con factores causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.” (ACOG)

Según…EL CUIDADO PRENATAL, GUÍA PARA LA PRÁCTICA DEL CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y DEL CONTROL PRENATAL (Ministerio de Salud de la Nación)
“ Esta etapa es considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo. Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro…. Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa. Estas acciones deben estar incluidas en los programas de salud integral de la mujer, en especial para adolescentes…”
Ministerio de Salud de la Nación
2001
CARACTERÍSTICAS
• Es una estrategia preventiva
• Efectividad estadísticamente demostrada.
• Base de un continuo que precede al control prenatal y perinatal.

CONCEPTO:
Es una evaluación médica en futuros padres
Estima el riesgo de un futuro embarazo
Incluye: interrogatorio, examen físico y estudios de laboratorio
Momento oportuno: 3 a 6 meses antes de buscar el embarazo

OBJETIVOS:
Identificar los riesgos individuales
Ofrecer información sobre la salud en general
Asesoramiento sobre modificación de hábitos y conductas e eliminación de factores de riesgo.

Son…“BENEFICIOS estadisticamente demostrados”… que algunos riesgos pueden prevenirse o minimizarse:
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
ENFERMEDADES CRONICAS
HABITOS

BENEFICIOS
La consulta preconcepcional nos permita corregir o reducir las situaciones de riesgo
Permite decidir a la pareja si aceptar los riesgos que pueden afectar las salud de la madre y/o hijos.

Pero la REALIDAD es que...
“ En America Latina uno de cada dos embarazos no son planificados.”
Más de un 50% de los embarazos no son planificados
Sólo el 10% realizan una consulta preconcepcional propiamente dicha.
20-30% llegan al control prenatal tardíamente.
Algunas mujeres no realizan control prenatal alguno.


SOLUCIÓN
Realizar la evaluación y consejo preconcepcional en:
- Parejas que consultan anticipadamente
- Durante las consultas prenatales
- En el posparto inmediato (momento ideal para adquirir hábitos saludables o realizar consultas a especialistas)
- Rastreando y educando a las mujeres en edad reproductiva
Cómo hacer este “rastreo”?
En la consulta ginecologica preguntar sobre su deseo de fertilidad, la paciente puede contestar…
“NO X AHORA”: sugerir que, entonces, debería formular un plan reproductivo sobre:
Deseo de tener o no hijos
Número de hijos deseados
Búsqueda del primer embarazo
Espaciamiento entre embarazos
Y alertarla sobre cambios en la fertilidad relacionados con la edad (30).

"EN EL PROXIMO AÑO"…empezar a tomar medidas demostradamente eficaces
Adecuado control y tratamiento de enfermedades crónicas
Inmunizaciones
Control del peso corporal
Control de adicciones

"ESTE AÑO":
Iniciar la suplementación ACIDO FOLICO
Realizar la CONSULTA PRECONCEPCIONAL propiamente dicha


COMPONENTES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES TOCOGINECOLOGICOS
Complicaciones en embarazos (HTA, DBT, colestasis)
Antecedentes de partos pretérmino, RCIU, FM, muerte perinatal, malformaciones, BPEG
Antecedentes de cirugías uterinas (miomas, malformaciones, conización).
[En las muertes o perdidas fetales en 2do y 3er trimestre se puede detectar la causa en una gran parte de los casos, causa que se puede repetir en futuros embarazos]

ENFERMEDADES CRÓNICAS QUE REQUIEREN UNA VALORACIÓN ESPECÍFICA PRECONCEPCIONAL:
-Asma
-DBT
-HTA
-Epilepsia
-Hepatitis B
-HIV
-Tuberculosis
-Retraso Mental
-Fibrosis quística (1/20 portador sano, ¼ hijos con enfermedad)
-Tromoembólicas
-Inflamatorias intestinales
-Maniaco depresiva
-Auto inmune
-Cardiaca
-Renal
-Tiroidea
-Hepática

HABITOS:
Tabaco pasivo o activo, domiciliario o laboral, duración y magnitud de la exposición.
Alcohol, drogas, etc.
INMUNIZACIONES

ESTUDIOS

Control Ginecológico completo
Ecografía TV
Laboratorio:
Hemograma
Glucemia
Uremia, creatininemia
VDRL, HIV, Hep. B y C, Rubéola, TOXO, CMV
TSH, ATPO
Grupo y factor RH

Evaluación del estado nutricional
Control del peso: BMI <20>

Desde el mes previo a la búsqueda de embarazo
Planificar el inicio de la suplementación con ácido fólico
Suspender adicciones (alcohol, tabaco, drogas)
Reducir exposición a altas temperaturas (mayor riesgo de DTN), por ejemplo, sauna, ejercicios extremos, obesidad.
Alimentación (pescados y mercurio)
Como uno de cada dos embarazos no es planificado en varios países se recomienda suplementar con ácido fólico a todas las mujeres entre los 15 y los 45 años

RECOMENDACIONES PARA EL TIEMPO DE BUSQUEDA DE EMBARAZO
Enfatizar la
continuidad de la suplementación de Ácido fólico
Actuar como embarazada con
respecto a hábitos, medicamentos y exposición a agentes tóxicos-

INMUNIZACIONES
Enfermedades que pueden tener TRANSMISION VERTICAL
Rubéola
Toxoplasmosis
Treponema Pallidum
Hepatitis B
HIV
Hepatitis C
Citomegalovirus
Herpes tipo 1 y 2
Virus Varicela Zoster
Parvo virus


VACUNAS DISPONIBLES para inmunizar fuera del embarazo
Rubéola
Hepatitis B (también se puede dar en embarazadas de riesgo)
Varicela

Se disponen los siguientes TRATAMIENTOS DURANTE EN EMBARAZO
Toxoplasmosis
Sífilis
HIV

Recordar que …

HEPATITIS B
Mismos factores de riesgo que HIV
Principal momento de transmisión: parto
Infección fetal asociada a parto pretérmino y prematuridad
Inmunización: 3 dosis en mujeres en edad reproductiva
Incluso en embarazo en mujeres con factores de riesgo

RUBEOLA
15% de la población en edad reproductiva sin inmunidad
La infección prenatal es responsible de un 35 a 50% de embriopatías
Esperar 3 meses luego de la vacunación para buscar embarazo (MINISTERIO DE SALUD y ACOG)

TOXOPLASMOSIS
Fuente: heces de gatos, carne, verduras contaminadas
Solo se necesita dosar Ig G en consulta preconcepcional
Medidas preventivas en las pacientes que buscan embarazo y embarazadas con Ig G negativa

CMV
Fuente: heces de niños pequeños
IgG e IgM
Inmunidad no siempre permanente
Medidas preventivas

OTROS RIESGOS A IDENTIFICAR
EDAD MATERNA
RIESGO CONGÉNITO POR HISTORIA FAMILIAR
INMUNIZACIONES
EXPOSICIÓN AMBIENTAL U OCUPACIONAL
Exposición temprana a medicamentos: Antihipertensivos, anticonvulsivantes, drogas antirretrovirales, hipoglucemiantes orales
Riesgo socioeconómico (plan de salud)
Salud Mental

EDAD MATERNA
Mayor riesgo:
En menores de 15 años (más riesgo de malnutrición, conductas inadecuadas y afectación por factor socioeconómico)
En mayores de 40 años (riesgo genético, enfermedades crónicas, teratogenicidad de medicaciones)

EDAD Y RIESGO DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
(SOBRE TASA DE RN VIVOS)

Edad materna Síndrome de Down Cualquier alteración
15-24 1/1300 1/500
25-29 1/1100 1/385
35 1/350 1/178
40 1/100 1/63
45 1/25 1/18
Con antecedente de un hijo Down riesgo de 1/100
La incidencia real de fetos con alteraciones cromosomicas es mayor porque muchos de estos embarazos finalizan espontaneamente o en forma provocada antes del nacimiento

DIAGNÓSTICO PRENATAL: Existen métodos invasivos y no invasivos. Pero el estudio no es inocuo, se reporta hasta un 2% de aborto por método invasivo.

CONTROVERSIA ACTUAL: invasivo siempre o invasivo según valoración del riesgo final ??
Las sociedades nacionales e internacionales de ecografia recomiendan analizar el riesgo basal por EDAD y combinarlo con el resultado de búsqueda de marcadores en el RASTREO ECOGRAFICO y MARCADORES LABORATORIO y actuar de acuerdo al riesgo final.

Recordar que son…PAREJAS CON ALTO RIESGO DE TRANSMITIR ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Edad Materna: mayor a 35 años para la FPP.
Anomalías cromosómicas en cualquiera de los padres.
Infertilidad de causa masculina (parámetros para ICSI).
Aborto habitual (?)
Enfermedades genéticas en hijos previos
Cromosómicas: Down, Edwars
Estructurales: defectos del cierre del tubo neural
Metabólicas: genitales ambiguos
Hematológicas
Retardo mental
Malformaciones múltiples (síndromes genéticos)
Historia familiar de desórdenes genéticos: hemofilia, distrofia muscular, retardo mental, fibrosis quística.


ENFERMEDADES CRONICAS
Aproximadamente entre 15% y 20% de las madres tienen problemas médicos antes del embarazo que deben ser corregidos o controlados .

HIPERTENSION
Recordar la teratogenicidad de algunos antihipertensivos
La consulta preconcepcional es la oportunidad de cambiar la medicación y valorar la respuesta.

DIABETES
3 veces mayor riesgo de aborto, prematuridad, feto muerto, malformaciones
el control glucémico estricto reduce el riesgo
Contraindicación de hipoglucemiantes orales (METFORMINA NO ES HIPOGLUCEMIANTE)
Cambio a insulina
Euglucemia preconcepcional (diferentes valores que los tolerados en pacientes que no buscan embarazo): Ayunas menor de 1,00, Glucemia PP menor de 1,40

ASMA
Enfermedad prevalente en pacientes en edad reproductiva
No aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo
La enfermedad se exacerba durante el embarazo
La mayor parte de los medicamentos no están contraindicados en el embarazo

EPILEPSIA
Teratogenicidad dependiente de:
Drogas anticonvulsivantes
Crisis epilépticas
Tratamiento con mínima dosis útil
Suspender la medicación las primeras 12 semanas en pacientes sin crisis x 3 años?

SOBREPESO Y OBESIDAD
BMI mayor de 30 incrementa los riesgos asociados con el embarazo
La obesidad es responsable de…
MENOR FERTILIDAD
Alteraciones del RM
Aumento de riesgo de ABE (temperatura)
RIESGOS EN EMBARAZO:
HTA
DBT gestacional
Malformaciones
Cesárea


ALGUNAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

CAFEINA:
Efecto controvertido
Mas de 300 mg día duplicaría el riesgo de ABE?
Cantidades presentes en:
- Taza café 200 cc 100 mg
- Taza te: 50 mg
- Bebida cola: 50 mg
- Mate: 50 mg (menor x dilución)

ACIDO FOLICO
Desde un mes antes de la búsqueda y hasta el 3er mes de embarazo
Requerimientos: Sin antecedentes: 0,4 mg, Con antecedentes: 4 mg

“…All women between 15 and 45 years of age should consume folic acid daily because half of U.S. pregnancies are unplanned and because these birth defects occur very early in pregnancy (3-4 weeks after conception), before most women know they are pregnant. CDC estimates that 50% to 70% of these birth defects could be prevented if this recommendation were followed before and during early pregnancy “
CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION

Contenido de ACIFO FOLICO EN ALIMENTOS
Taza de cereales o arroz fortificado: 0,1 mg
Taza de jugo de naranja natural: 0,1 mg
Taza de espinaca hervida: 0,1 mg
Media taza de lentejas hervidas: 0,179 mg
Hígado de ternera 150 g: 0,328 mg

ADICCIONES:


ALCOHOL:
1/3 de alcohólicos son mujeres
Es la 3era causa de retardo mental (1ra Down, 2da DTN)
Su consumo en exceso se asocia a otros factores de riesgo prenatal: bajo nivel socioeconómico, depresión o perdida de autoestima, deficiente control prenatal.
EFECTOS DEL ALCOHOL
Teratogénico
Malformaciones faciales
Microcefalia
Hipoplasia de cerebelo
Mayor riesgo de ABE y RCIU
Trastornos del aprendizaje y comportamiento


Dosis admitida: cero (Se conoce los efectos del abuso, pero no del consumo bajo o moderado)

TABACO:
A parte de los efectos más conocidos del tabaquismo recordar que este hábito se asocia a:
Pulmonares, cardíacos
RCIU, mortalidad perinatal
Infertilidad
ABE
Embarazo ectópico
Anomalías placentarias

- Su efecto es dependiente de duración y magnitud del consumo
Se postula cada vez con mayor certeza que el riesgo de la fumadora pasiva es semejante fumadora activa (Menor peso de RN en fumadoras pasivas).
- Dejar de fumar mejora parcialmente el deterioro de la fertilidad luego de 1 año


DROGAS:
Datos poco fiables
7-14% de embarazadas consumen algún tipo de drogas
Las de consumo más común: marihuana, cocaína, heroina


EXPOSICION A AGENTES TÓXICOS
La exposición puede ser laboral o domiciliaria
El 5-10% de malformaciones son atribuibles a teratógenos ambientales
(en su mayor parte es combinación de factor ambiental y predisposición genética)
Los agentes tóxicos pueden ser:

- Mutágenos (afectan el material genético de las células germinales)

- Teratógenos: Segun el momento del embarazo en que se produzca la exposicion:

1-17 días de embriogénesis muerte del embrión
17-56 anomalías estructurales
+56 anomalías funcionales

- Carcinógenos
(dietilbestrol…5-18 años)

ANESTÉSICOS (como exposición laboral, no como episodio durante el embarazo)
Se sugiere que son causa de: infertilidad, Abe, malformaciones congénitas.

Plomo causa de esterilidad, aborto, feto muerto, muerte neonatal, bajo peso y anomalías del SNC

ACTIVIDAD FÍSICA
No afecta la fertilidad (su exceso altera el ritmo menstrual)
Previo al embarazo no predispone a ABE, malformaciones congénitas, patología placentaria, parto pretérmino, etc.
Inicio durante embarazo puede afectar el producto por aumento de la temperatura, restricción calórica, exceso

SUPLEMENTACIÓN DE ÁCIDO FOLICO
Reduce en un 50% los defectos del tubo neural en personas sin antecedentes
Dosis diaria recomendada: 0,4 mg
Desde un mes antes de la concepción hasta el 3er mes de embarazo

Ácido fólico esta presente en verduras, legumbres y vísceras
Su déficit se asocia a defectos del tubo neural: anencefalia, espina bífida, encefalocele (Incidencia 1-2 por cada 1000 nacidos vivos)
El 90% de los casos se presentan en embarazos de parejas sin antecedentes.
El antecedente familiar incrementa 10 veces el riesgo
En USA es obligatoria la fortificación de las harinas desde 1998.
En argentina la ley se aprobó recientemente (2005?) pero todavía no se implementó completamente.
EL objetivo es la protección para los sectores de bajos recursos (alto consumo de hidratos de carbono) y de embarazos no planificados.
La fortificación de la harina incrementa la ingesta en unos 100 microgramos diarios (no es suficiente para el requerimiento preconcepcional)
El patrón alimentario de nuestra población deja fuera varios alimentos que lo contienen

BIBLIOGRAFIA
- Salud Sexual y Reproductiva¡±. Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva (2005)
- Fertility, Family Planning, and Reproductive Health of U.S.Women: Data From the 2002 National Survey of Family Growth U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics Hyattsville, Maryland December 2005
- EL CUIDADO PRENATAL GUÍA PARA LA PRÁCTICA DEL CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y DEL CONTROL PRENATAL (Ministerio de Salud de la Nacion, 2001)
- La consulta preconcepcional en Atención Primaria. M. Capitán Jurado*, R. Cabrera Vélez** Medifam v.11 n.4 Madrid abr. 2001
- http://www.acog.org/publications
- CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION (WWW.CDC.GOV)
- http://www.ivf-infertility.com/infertility/preconception.php




Dra. Gabriela M. Rodríguez
Sección Esterilidad
Servicio de Ginecología
Complejo Médico “Churruca-Visca”
NOVIEMBRE 2010

CARCINOMA DE CERVIX Y EMBARAZO

CARCINOMA DE CERVIX Y EMBARAZO
Dra. Paola García


El cáncer invasor de cervix es infrecuente, durante el embarazo.
Incidencia 1-15 casos por 10000 embarazos.
Solo el 1% de las pacientes con ca. de cervix están embarazadas al momento del diagnóstico.
Es el tumor maligno más frecuente asociado al embarazo.

TIPOS HISTOLOGICOS:
Mas del 80 % de los carcinomas invasores son de estirpe escamosa
Le siguen en frecuencia los adenocarcinomas y mas raramente los tumores neuro-endocrinos

CLINICA:
La mayoría: Asintomáticas
Diagnóstico por citología/ colposcopía (examen pélvico de rutina)

SINTOMAS:
Flujo vaginal, sinusorragia, dolor pelviano y hemorragia genital

Aproximadamente el 50% de los carcinomas invasores ocurren en mujeres de menos de 49 años.
La edad media de presentación del carcinoma invasor en la embarazada es 31,8 años


CLASIFICACIÓN FIGO

ESTADÍO I: El carcinoma esta estrictamente confinado al cervix
IA Carcinoma invasivo que puede ser diagnosticado solamente por microscopia, con invasión mas profunda ≤5mm y en su mas grande extensión ≤7mm
IA1 Invasión estromal medida de ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mm
IA2 Invasión estromal medida de >3mm y no >5mm con una extensión no >7mm
IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cervix uterino o canceres pre-clínicos mayores que un estadio IA*
IB1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IB2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión

ESTADÍO II: El carcinoma cervical invade mas al la del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio inferior de vagina
IIA Sin invasión parametrial
IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IIA2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión
IIB Con invasión parametrial obvia

ESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pélvica y/o involucra el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante
IIIA El tumor involucra el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica
IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante
ESTADÍO IV: El carcinoma se ha extendido mas allá de la pelvis verdadera o ha involucrado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto. Un edema bulloso, como tal, no permite que un caso sea asignado a un Estadio IV
IVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentes
IVB Diseminación a órganos distantes

ESTUDIOS A SOLICITAR SEGÚN FIGO
Examen ginecológico y tacto recto-vaginal de ser posible bajo anestesia.
Rutina bioquímica (incluyendo función renal).
¿Urograma excretor? (puede ser remplazado por una ecografía, recordar la uroestásis gravídica fisiologica)
Cistoscopia.
Rectoscopia.
Rx Tórax (c/ protección abdominal).

No incluidos por FIGO:
Tomografía. RNM
Ecografía con medición de volumen cervical.
Dosaje de SCA (antígeno de cel. escamosas).
Estadificación quirúrgica. (laparosc?

CONDUCTA

ESTADIO IA1
 Evolución hasta el término
 Evaluación cervical c/1-2 meses
 Parto vaginal/ cesárea
 Evaluar 6 semanas post-parto
Opciones de tratamiento post parto:
 Histerectomía total simple
 Conización

ESTADIO IA2
 Retrasar el tratamiento hasta la madurez fetal
 Operación cesárea
 Evaluación cervical todos los meses
Opciones de tratamiento post parto: Histerectomía radical + linfadenectomía

ESTADIO I B1/I B2 / II A
Primer trimestre: tratamiento de la neoplasia
 WM o
 Radioterapia
Segundo y tercer trimestre: esperar hasta madurez fetal
 Operación cesárea corporal
 WM en el mismo acto operatorio o diferido
 En tumores Bulky: QUIMIOTERAPIA+ WM

ESTADIO II B /IV B
Primer trimestre:
 RT
 Si nos se produce aborto espontáneo: evacuación quirúrgica seguida de RT
Segundo y tercer trimestre:
 Evolución hasta la madurez fetal
 Evaluación cervical mensual
 Operación cesárea (incisión corporal)
 RT post-parto

EN ESTADIOS TEMPRANOS I A, I B, II A…
 La cirugía y la radioterapia son modalidades de tratamiento efectivas
 En pacientes jóvenes, la cirugía preserva la función sexual y ovárica y es la modalidad de tratamiento de elección.
 Radioterapia postoperatoria en pacientes de alto riesgo:
 Márgenes positivos
 Ganglios positivos
 Extensión a parametrios

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EMBARAZADAS
 Las series publicadas apoyan el manejo conservador para las pacientes con cáncer de cérvix estadio IA 1 sin extensión linfo-vascular diagnosticados durante el embarazo.
 No existen datos suficientes para efectuar una demora en el tratamiento en estadíos IA 2 en adelante
 No existe una definición estándar de cuál es el lapso que define la demora en el tratamiento.
 La espera para el tratamiento hasta las 29-32 semanas debe decidirse con la paciente y su marido luego de una charla informativa detallada: consentimiento informado

CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO: CONDUCTA
Menos de 24 semanas:
• Estadio Ib-IIa: cirugía (WM)
• Estadío IIb-IVa: radioterapia

Más de 24 semanas:
• Esperar maduración fetal
• Cesárea programada
• Tratamiento de acuerdo al estadio

FUENTE BIBLIOGRAFICA:
• Cáncer de cervix y embarazo, Dra. Rosa Garrido, SOGIBA junio de 2004
• Ginecología oncológica, Hospital JM Penna (power point del servicio de ginecología)
• Colposcopía y patología el tracto genital inferior en la era de la vacunación, Tatti y col., cap. 33, pag. 284.

Dra Paola Garcia

Residente Tocoginegologia

Hospital Churruca-Visca