A partir del 2011 toda la referente a nuestro servicio se volcará en un nuevo blog:
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Los esperamos en nuestra nueva pagina en la que volcamos casi toda la información presente en esta.
GR
viernes, 25 de marzo de 2011
martes, 16 de noviembre de 2010
LEY 25630: PREVENCION DE LAS ANEMIAS Y LAS MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL
LEY 25630: PREVENCION DE LAS ANEMIAS Y LAS MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL
Reseña a cargo de la Dra. Mariel Siri
ARTICULO 1
La presente ley tiene como objeto la prevención de las anemias y las malformaciones del tubo neural, tales como la anencefalia y la espina bífida.
ARTICULO 2
El Ministerio de Salud, a través del Instituto Nacional de Alimentos, será el organismo de control del cumplimiento de la presente ley
ARTICULO 3
La harina de trigo destinada al consumo que se comercializa en el mercado nacional, será adicionada con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina en las proporciones que a continuación se indican:
- Hierro elemental Sulfato ferroso 30 como hierro elemental
- Acido folico Acido folico 2,2
- tiamina Mononitrato de tiamina 6,3
- riboflavina riboflavina 1,3
- niacina nicotinamida 13
ARTICULO 4
Exceptúase de lo dispuesto en el artículo anterior la harina de trigo destinada a la elaboración de productos dietéticos que requieran una proporción mayor o menor de esos nutrientes.
ARTICULO 5
Cuando los productos elaborados con harina de trigo adicionada se expendan en envases, éstos deberán llevar leyendas con indicación de las proporciones de los nutrientes a que se refiere la presente ley.
ARTICULO 6
Las infracciones a la presente ley y a su reglamentación serán pasibles de las penalidades contempladas en el artículo 9 de la Ley 18.284 y sus modificatorias.
ARTICULO 7
Para la aplicación de la presente ley, el Ministerio de Salud ejercerá sus funciones por sí o en colaboración con otros organismos nacionales, provinciales y municipales, organizaciones no gubernamentales e instituciones internacionales.
ARTICULO 8
El Ministerio de Salud, en el ámbito del Consejo Federal de Salud (COFESA), coordinará acciones con las autoridades sanitarias de las provincias y de la ciudad de Buenos Aires, para asegurar la implementación de la presente ley.
ARTICULO 9
El Ministerio de Salud difundirá entre la población y, en particular, entre los trabajadores de la salud información sobre los alcances de la presente ley.
ARTICULO 10.
El Poder Ejecutivo reglamentará la presente dentro de los sesenta (60) días de su promulgación, introduciendo, en ese mismo plazo, las modificaciones al Código Alimentario Argentino necesarias para el cumplimiento de la ley.
COMENTARIOS sobre el tema:
EL ACIDO FOLICO
Es 1 co-enzima necesaria para:
• Division Celular
• Metabol. de proteinas
• Sintesis ADN y ARN
• Sintesis de proteinas
• Sintesis de Hemoglobina.
• Conversión de aminoácidos
En el metabolismo del Aa. Escencial metionina, el acido folico es fundamental ;su deficit eleva el metabolito intermedio: homocisteina
El deficit exógeno o la incapacidad de metabolizar folatos : genera acúmulos de metabolitos “nocivos” como la homocisteina (HC), que sería tóxica para el embrión y las celulas endoteliales
El rol del acido fólico es esencial en la sintesis del ADN y para la embriogénesis.
Dónde estan los folatos?
DIETA NATURAL: Vegetales Verdes, Legumbres, Panes fortifcados, Pollo+ higado!!, Frutas citricas
Comprimidos puros o asociados a otras vitaminas
ALIMENTOS FORTIFICADOS: Desde el año 2000: El uso de Harina fortificada en Chile: redujo en 31% la tasa de DTN
Consecuencias de la deficiencia…
Los defectos congénitos afectan a cerca del 5% de los RN vivos y constituyen el 10% de las causas de muerte fetal.
-Deficiencia de yodo
-Deficiencia de ácido fólico
Deficiencia de yodo: Puede asociarse con hipotiroidismo pues la tiroides fetal madura recién a las 12 sem. de embarazo. Niveles de T4 libre disminuídos durante el primer trimestre se asocian a retardo psicomotor a los 10 meses de edad.
En Argentina: Ley 17259 (1967) de fortificación de la sal
Deficiencia de ácido fólico:
-La prevalencia de DTN varía entre 0.5 y 6 c/mil nacimientos.
-La ocurrencia de un primer episodio de DTN se reduce en un 36% con 0.4 mg/dia de a. fólico.
-En mujeres con historia de DTN (R de recurrencia de 2-5%), o con T con anticonvulsivantes reducen el riesgo de estos defectos en mas del 80% suplementando su dieta con 4mg de A. fólico (CDC)
Goh,Y.I.; Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J.Obstet.Gynaecol.Can.2006;28(8):680-9
(solo estudios con Complejos multivitamínicos con A. fólico)
-DTN : OR 0.67 (0.58-0.77)
-Defectos cardiovasculares: OR 0.78 (0.67-0.92)
-Defectos de los miembros: OR 0.48 (0.30-0.76)
-Paladar hendido: OR 0.76 (0.62-0.93)
-Hendiduras orales: OR 0.63 (0.54-0.73)
-Anomalías del T. urinario: OR 0.48 (0.30-0.76)
-Hidrocefalia congénita: OR 0.37 (0.24-0.56)
Preconceptional Vitamin/Folic Acid Supplementation 2007: The Use of Folic Acid in Combination with a Multivitamin Supplement for the Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Anomalies. SOGC-PRACTICE GUIDELINE Nª 201-DEC-2007
RECOMENDACIONES:
Educar a mujeres en edad reproductiva, especialmente si buscan embarazo, acerca de los beneficios del A. fólico y multivitaminas (III-A)
Que mantengan buena dieta (granos fortificados, espinaca, lentejas, naranjas, esparragos, brocoli, repollitos de bruselas, maíz, etc.) pero suplementar igual (III-A)
Avisarles que no tomen mas de una pildora diaria (II-2-A)
Que el suplemento vitamínico esté accesible para toda la población (III-B)
La administración de 5 mg día no enmascara la deficiencia de vit B12 (anemia perniciosa) (II-2-A)
Fortificación de las harinas (aumentar a 300 mg/100gr en vez de 140mg/100gr) (III-B)
Para prevenir recurrencias de anomalías congénitas: embarazo programado mas suplementación con dieta y multivitaminas, con 5 mg de A. fólico/día desde 3 meses antes de la concepción y continuar hasta las 10-12 sem de embarazo. Desde la 12 sem hasta 4-6 sem o fin de la lactancia seguir con multivitaminas con 0.4 mg de A. fólico/día (I-A).
Dra Mariel Siri.
Residente tocoginecología.
Hospital Churruca-Visca
Reseña a cargo de la Dra. Mariel Siri
ARTICULO 1
La presente ley tiene como objeto la prevención de las anemias y las malformaciones del tubo neural, tales como la anencefalia y la espina bífida.
ARTICULO 2
El Ministerio de Salud, a través del Instituto Nacional de Alimentos, será el organismo de control del cumplimiento de la presente ley
ARTICULO 3
La harina de trigo destinada al consumo que se comercializa en el mercado nacional, será adicionada con hierro, ácido fólico, tiamina, riboflavina y niacina en las proporciones que a continuación se indican:
- Hierro elemental Sulfato ferroso 30 como hierro elemental
- Acido folico Acido folico 2,2
- tiamina Mononitrato de tiamina 6,3
- riboflavina riboflavina 1,3
- niacina nicotinamida 13
ARTICULO 4
Exceptúase de lo dispuesto en el artículo anterior la harina de trigo destinada a la elaboración de productos dietéticos que requieran una proporción mayor o menor de esos nutrientes.
ARTICULO 5
Cuando los productos elaborados con harina de trigo adicionada se expendan en envases, éstos deberán llevar leyendas con indicación de las proporciones de los nutrientes a que se refiere la presente ley.
ARTICULO 6
Las infracciones a la presente ley y a su reglamentación serán pasibles de las penalidades contempladas en el artículo 9 de la Ley 18.284 y sus modificatorias.
ARTICULO 7
Para la aplicación de la presente ley, el Ministerio de Salud ejercerá sus funciones por sí o en colaboración con otros organismos nacionales, provinciales y municipales, organizaciones no gubernamentales e instituciones internacionales.
ARTICULO 8
El Ministerio de Salud, en el ámbito del Consejo Federal de Salud (COFESA), coordinará acciones con las autoridades sanitarias de las provincias y de la ciudad de Buenos Aires, para asegurar la implementación de la presente ley.
ARTICULO 9
El Ministerio de Salud difundirá entre la población y, en particular, entre los trabajadores de la salud información sobre los alcances de la presente ley.
ARTICULO 10.
El Poder Ejecutivo reglamentará la presente dentro de los sesenta (60) días de su promulgación, introduciendo, en ese mismo plazo, las modificaciones al Código Alimentario Argentino necesarias para el cumplimiento de la ley.
COMENTARIOS sobre el tema:
EL ACIDO FOLICO
Es 1 co-enzima necesaria para:
• Division Celular
• Metabol. de proteinas
• Sintesis ADN y ARN
• Sintesis de proteinas
• Sintesis de Hemoglobina.
• Conversión de aminoácidos
En el metabolismo del Aa. Escencial metionina, el acido folico es fundamental ;su deficit eleva el metabolito intermedio: homocisteina
El deficit exógeno o la incapacidad de metabolizar folatos : genera acúmulos de metabolitos “nocivos” como la homocisteina (HC), que sería tóxica para el embrión y las celulas endoteliales
El rol del acido fólico es esencial en la sintesis del ADN y para la embriogénesis.
Dónde estan los folatos?
DIETA NATURAL: Vegetales Verdes, Legumbres, Panes fortifcados, Pollo+ higado!!, Frutas citricas
Comprimidos puros o asociados a otras vitaminas
ALIMENTOS FORTIFICADOS: Desde el año 2000: El uso de Harina fortificada en Chile: redujo en 31% la tasa de DTN
Consecuencias de la deficiencia…
Los defectos congénitos afectan a cerca del 5% de los RN vivos y constituyen el 10% de las causas de muerte fetal.
-Deficiencia de yodo
-Deficiencia de ácido fólico
Deficiencia de yodo: Puede asociarse con hipotiroidismo pues la tiroides fetal madura recién a las 12 sem. de embarazo. Niveles de T4 libre disminuídos durante el primer trimestre se asocian a retardo psicomotor a los 10 meses de edad.
En Argentina: Ley 17259 (1967) de fortificación de la sal
Deficiencia de ácido fólico:
-La prevalencia de DTN varía entre 0.5 y 6 c/mil nacimientos.
-La ocurrencia de un primer episodio de DTN se reduce en un 36% con 0.4 mg/dia de a. fólico.
-En mujeres con historia de DTN (R de recurrencia de 2-5%), o con T con anticonvulsivantes reducen el riesgo de estos defectos en mas del 80% suplementando su dieta con 4mg de A. fólico (CDC)
Goh,Y.I.; Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J.Obstet.Gynaecol.Can.2006;28(8):680-9
(solo estudios con Complejos multivitamínicos con A. fólico)
-DTN : OR 0.67 (0.58-0.77)
-Defectos cardiovasculares: OR 0.78 (0.67-0.92)
-Defectos de los miembros: OR 0.48 (0.30-0.76)
-Paladar hendido: OR 0.76 (0.62-0.93)
-Hendiduras orales: OR 0.63 (0.54-0.73)
-Anomalías del T. urinario: OR 0.48 (0.30-0.76)
-Hidrocefalia congénita: OR 0.37 (0.24-0.56)
Preconceptional Vitamin/Folic Acid Supplementation 2007: The Use of Folic Acid in Combination with a Multivitamin Supplement for the Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Anomalies. SOGC-PRACTICE GUIDELINE Nª 201-DEC-2007
RECOMENDACIONES:
Educar a mujeres en edad reproductiva, especialmente si buscan embarazo, acerca de los beneficios del A. fólico y multivitaminas (III-A)
Que mantengan buena dieta (granos fortificados, espinaca, lentejas, naranjas, esparragos, brocoli, repollitos de bruselas, maíz, etc.) pero suplementar igual (III-A)
Avisarles que no tomen mas de una pildora diaria (II-2-A)
Que el suplemento vitamínico esté accesible para toda la población (III-B)
La administración de 5 mg día no enmascara la deficiencia de vit B12 (anemia perniciosa) (II-2-A)
Fortificación de las harinas (aumentar a 300 mg/100gr en vez de 140mg/100gr) (III-B)
Para prevenir recurrencias de anomalías congénitas: embarazo programado mas suplementación con dieta y multivitaminas, con 5 mg de A. fólico/día desde 3 meses antes de la concepción y continuar hasta las 10-12 sem de embarazo. Desde la 12 sem hasta 4-6 sem o fin de la lactancia seguir con multivitaminas con 0.4 mg de A. fólico/día (I-A).
Dra Mariel Siri.
Residente tocoginecología.
Hospital Churruca-Visca
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Dra. Gabriela M. Rodríguez
Sección Esterilidad
Servicio de Ginecología
Complejo Médico “Churruca-Visca”
NOVIEMBRE 2010
DEFINICIÓN
“…conjunto de intervenciones que tienen como propósito identificar y modificar, cuando sea posible, factores de riesgo correspondientes a variables demográficas y médicas que directa o indirectamente, están relacionadas con factores causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.” (ACOG)
Según…EL CUIDADO PRENATAL, GUÍA PARA LA PRÁCTICA DEL CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y DEL CONTROL PRENATAL (Ministerio de Salud de la Nación)
“ Esta etapa es considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo. Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro…. Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa. Estas acciones deben estar incluidas en los programas de salud integral de la mujer, en especial para adolescentes…”
Ministerio de Salud de la Nación
2001
Sección Esterilidad
Servicio de Ginecología
Complejo Médico “Churruca-Visca”
NOVIEMBRE 2010
DEFINICIÓN
“…conjunto de intervenciones que tienen como propósito identificar y modificar, cuando sea posible, factores de riesgo correspondientes a variables demográficas y médicas que directa o indirectamente, están relacionadas con factores causales de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.” (ACOG)
Según…EL CUIDADO PRENATAL, GUÍA PARA LA PRÁCTICA DEL CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y DEL CONTROL PRENATAL (Ministerio de Salud de la Nación)
“ Esta etapa es considerada como un periodo preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo. Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro…. Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa. Estas acciones deben estar incluidas en los programas de salud integral de la mujer, en especial para adolescentes…”
Ministerio de Salud de la Nación
2001
CARACTERÍSTICAS
• Es una estrategia preventiva
• Efectividad estadísticamente demostrada.
• Base de un continuo que precede al control prenatal y perinatal.
CONCEPTO:
Es una evaluación médica en futuros padres
Estima el riesgo de un futuro embarazo
Incluye: interrogatorio, examen físico y estudios de laboratorio
Momento oportuno: 3 a 6 meses antes de buscar el embarazo
OBJETIVOS:
Identificar los riesgos individuales
Ofrecer información sobre la salud en general
Asesoramiento sobre modificación de hábitos y conductas e eliminación de factores de riesgo.
Son…“BENEFICIOS estadisticamente demostrados”… que algunos riesgos pueden prevenirse o minimizarse:
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
ENFERMEDADES CRONICAS
HABITOS
BENEFICIOS
La consulta preconcepcional nos permita corregir o reducir las situaciones de riesgo
Permite decidir a la pareja si aceptar los riesgos que pueden afectar las salud de la madre y/o hijos.
Pero la REALIDAD es que...
“ En America Latina uno de cada dos embarazos no son planificados.”
Más de un 50% de los embarazos no son planificados
Sólo el 10% realizan una consulta preconcepcional propiamente dicha.
20-30% llegan al control prenatal tardíamente.
Algunas mujeres no realizan control prenatal alguno.
SOLUCIÓN
Realizar la evaluación y consejo preconcepcional en:
- Parejas que consultan anticipadamente
- Durante las consultas prenatales
- En el posparto inmediato (momento ideal para adquirir hábitos saludables o realizar consultas a especialistas)
- Rastreando y educando a las mujeres en edad reproductiva
• Es una estrategia preventiva
• Efectividad estadísticamente demostrada.
• Base de un continuo que precede al control prenatal y perinatal.
CONCEPTO:
Es una evaluación médica en futuros padres
Estima el riesgo de un futuro embarazo
Incluye: interrogatorio, examen físico y estudios de laboratorio
Momento oportuno: 3 a 6 meses antes de buscar el embarazo
OBJETIVOS:
Identificar los riesgos individuales
Ofrecer información sobre la salud en general
Asesoramiento sobre modificación de hábitos y conductas e eliminación de factores de riesgo.
Son…“BENEFICIOS estadisticamente demostrados”… que algunos riesgos pueden prevenirse o minimizarse:
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
ENFERMEDADES CRONICAS
HABITOS
BENEFICIOS
La consulta preconcepcional nos permita corregir o reducir las situaciones de riesgo
Permite decidir a la pareja si aceptar los riesgos que pueden afectar las salud de la madre y/o hijos.
Pero la REALIDAD es que...
“ En America Latina uno de cada dos embarazos no son planificados.”
Más de un 50% de los embarazos no son planificados
Sólo el 10% realizan una consulta preconcepcional propiamente dicha.
20-30% llegan al control prenatal tardíamente.
Algunas mujeres no realizan control prenatal alguno.
SOLUCIÓN
Realizar la evaluación y consejo preconcepcional en:
- Parejas que consultan anticipadamente
- Durante las consultas prenatales
- En el posparto inmediato (momento ideal para adquirir hábitos saludables o realizar consultas a especialistas)
- Rastreando y educando a las mujeres en edad reproductiva
Cómo hacer este “rastreo”?
En la consulta ginecologica preguntar sobre su deseo de fertilidad, la paciente puede contestar…
En la consulta ginecologica preguntar sobre su deseo de fertilidad, la paciente puede contestar…
“NO X AHORA”: sugerir que, entonces, debería formular un plan reproductivo sobre:
Deseo de tener o no hijos
Número de hijos deseados
Búsqueda del primer embarazo
Espaciamiento entre embarazos
Y alertarla sobre cambios en la fertilidad relacionados con la edad (30).
"EN EL PROXIMO AÑO"…empezar a tomar medidas demostradamente eficaces
Adecuado control y tratamiento de enfermedades crónicas
Inmunizaciones
Control del peso corporal
Control de adicciones
"ESTE AÑO":
Iniciar la suplementación ACIDO FOLICO
Realizar la CONSULTA PRECONCEPCIONAL propiamente dicha
COMPONENTES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES TOCOGINECOLOGICOS
Complicaciones en embarazos (HTA, DBT, colestasis)
Antecedentes de partos pretérmino, RCIU, FM, muerte perinatal, malformaciones, BPEG
Antecedentes de cirugías uterinas (miomas, malformaciones, conización).
Deseo de tener o no hijos
Número de hijos deseados
Búsqueda del primer embarazo
Espaciamiento entre embarazos
Y alertarla sobre cambios en la fertilidad relacionados con la edad (30).
"EN EL PROXIMO AÑO"…empezar a tomar medidas demostradamente eficaces
Adecuado control y tratamiento de enfermedades crónicas
Inmunizaciones
Control del peso corporal
Control de adicciones
"ESTE AÑO":
Iniciar la suplementación ACIDO FOLICO
Realizar la CONSULTA PRECONCEPCIONAL propiamente dicha
COMPONENTES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL
INTERROGATORIO
ANTECEDENTES TOCOGINECOLOGICOS
Complicaciones en embarazos (HTA, DBT, colestasis)
Antecedentes de partos pretérmino, RCIU, FM, muerte perinatal, malformaciones, BPEG
Antecedentes de cirugías uterinas (miomas, malformaciones, conización).
[En las muertes o perdidas fetales en 2do y 3er trimestre se puede detectar la causa en una gran parte de los casos, causa que se puede repetir en futuros embarazos]
ENFERMEDADES CRÓNICAS QUE REQUIEREN UNA VALORACIÓN ESPECÍFICA PRECONCEPCIONAL:
-Asma
-DBT
-HTA
-Epilepsia
-Hepatitis B
-HIV
-Tuberculosis
-Retraso Mental
-Fibrosis quística (1/20 portador sano, ¼ hijos con enfermedad)
-Tromoembólicas
-Inflamatorias intestinales
-Maniaco depresiva
-Auto inmune
-Cardiaca
-Renal
-Tiroidea
-Hepática
HABITOS:
Tabaco pasivo o activo, domiciliario o laboral, duración y magnitud de la exposición.
Alcohol, drogas, etc.
ENFERMEDADES CRÓNICAS QUE REQUIEREN UNA VALORACIÓN ESPECÍFICA PRECONCEPCIONAL:
-Asma
-DBT
-HTA
-Epilepsia
-Hepatitis B
-HIV
-Tuberculosis
-Retraso Mental
-Fibrosis quística (1/20 portador sano, ¼ hijos con enfermedad)
-Tromoembólicas
-Inflamatorias intestinales
-Maniaco depresiva
-Auto inmune
-Cardiaca
-Renal
-Tiroidea
-Hepática
HABITOS:
Tabaco pasivo o activo, domiciliario o laboral, duración y magnitud de la exposición.
Alcohol, drogas, etc.
INMUNIZACIONES
ESTUDIOS
Control Ginecológico completo
Ecografía TV
Laboratorio:
ESTUDIOS
Control Ginecológico completo
Ecografía TV
Laboratorio:
Hemograma
Glucemia
Uremia, creatininemia
VDRL, HIV, Hep. B y C, Rubéola, TOXO, CMV
TSH, ATPO
Grupo y factor RH
Evaluación del estado nutricional
Control del peso: BMI <20>
Uremia, creatininemia
VDRL, HIV, Hep. B y C, Rubéola, TOXO, CMV
TSH, ATPO
Grupo y factor RH
Evaluación del estado nutricional
Control del peso: BMI <20>
Desde el mes previo a la búsqueda de embarazo
Planificar el inicio de la suplementación con ácido fólico
Suspender adicciones (alcohol, tabaco, drogas)
Reducir exposición a altas temperaturas (mayor riesgo de DTN), por ejemplo, sauna, ejercicios extremos, obesidad.
Alimentación (pescados y mercurio)
Como uno de cada dos embarazos no es planificado en varios países se recomienda suplementar con ácido fólico a todas las mujeres entre los 15 y los 45 años
RECOMENDACIONES PARA EL TIEMPO DE BUSQUEDA DE EMBARAZOINMUNIZACIONES
Enfatizar la
continuidad de la suplementación de Ácido fólico
Actuar como embarazada con
respecto a hábitos, medicamentos y exposición a agentes tóxicos-
Enfermedades que pueden tener TRANSMISION VERTICAL
Rubéola
Toxoplasmosis
Treponema Pallidum
Hepatitis B
HIV
Hepatitis C
Citomegalovirus
Herpes tipo 1 y 2
Virus Varicela Zoster
Parvo virus
VACUNAS DISPONIBLES para inmunizar fuera del embarazo
Rubéola
Hepatitis B (también se puede dar en embarazadas de riesgo)
Varicela
Se disponen los siguientes TRATAMIENTOS DURANTE EN EMBARAZO
Toxoplasmosis
Sífilis
HIV
Recordar que …
HEPATITIS B
Mismos factores de riesgo que HIV
Principal momento de transmisión: parto
Infección fetal asociada a parto pretérmino y prematuridad
Inmunización: 3 dosis en mujeres en edad reproductiva
Incluso en embarazo en mujeres con factores de riesgo
RUBEOLA
15% de la población en edad reproductiva sin inmunidad
La infección prenatal es responsible de un 35 a 50% de embriopatías
Esperar 3 meses luego de la vacunación para buscar embarazo (MINISTERIO DE SALUD y ACOG)
TOXOPLASMOSIS
Fuente: heces de gatos, carne, verduras contaminadas
Solo se necesita dosar Ig G en consulta preconcepcional
Medidas preventivas en las pacientes que buscan embarazo y embarazadas con Ig G negativa
CMV
Fuente: heces de niños pequeños
IgG e IgM
Inmunidad no siempre permanente
Medidas preventivas
OTROS RIESGOS A IDENTIFICAR
EDAD MATERNA
RIESGO CONGÉNITO POR HISTORIA FAMILIAR
INMUNIZACIONES
EXPOSICIÓN AMBIENTAL U OCUPACIONAL
Exposición temprana a medicamentos: Antihipertensivos, anticonvulsivantes, drogas antirretrovirales, hipoglucemiantes orales
Riesgo socioeconómico (plan de salud)
Salud Mental
EDAD MATERNA
Mayor riesgo:
En menores de 15 años (más riesgo de malnutrición, conductas inadecuadas y afectación por factor socioeconómico)
En mayores de 40 años (riesgo genético, enfermedades crónicas, teratogenicidad de medicaciones)
EDAD Y RIESGO DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
(SOBRE TASA DE RN VIVOS)
Edad materna Síndrome de Down Cualquier alteración
15-24 1/1300 1/500
25-29 1/1100 1/385
35 1/350 1/178
40 1/100 1/63
45 1/25 1/18
Con antecedente de un hijo Down riesgo de 1/100
La incidencia real de fetos con alteraciones cromosomicas es mayor porque muchos de estos embarazos finalizan espontaneamente o en forma provocada antes del nacimiento
DIAGNÓSTICO PRENATAL: Existen métodos invasivos y no invasivos. Pero el estudio no es inocuo, se reporta hasta un 2% de aborto por método invasivo.
CONTROVERSIA ACTUAL: invasivo siempre o invasivo según valoración del riesgo final ??
Las sociedades nacionales e internacionales de ecografia recomiendan analizar el riesgo basal por EDAD y combinarlo con el resultado de búsqueda de marcadores en el RASTREO ECOGRAFICO y MARCADORES LABORATORIO y actuar de acuerdo al riesgo final.
Recordar que son…PAREJAS CON ALTO RIESGO DE TRANSMITIR ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Edad Materna: mayor a 35 años para la FPP.
Anomalías cromosómicas en cualquiera de los padres.
Infertilidad de causa masculina (parámetros para ICSI).
Aborto habitual (?)
Enfermedades genéticas en hijos previos
Cromosómicas: Down, Edwars
Estructurales: defectos del cierre del tubo neural
Metabólicas: genitales ambiguos
Hematológicas
Retardo mental
Malformaciones múltiples (síndromes genéticos)
Historia familiar de desórdenes genéticos: hemofilia, distrofia muscular, retardo mental, fibrosis quística.
ENFERMEDADES CRONICAS
Aproximadamente entre 15% y 20% de las madres tienen problemas médicos antes del embarazo que deben ser corregidos o controlados .
HIPERTENSION
Recordar la teratogenicidad de algunos antihipertensivos
La consulta preconcepcional es la oportunidad de cambiar la medicación y valorar la respuesta.
DIABETES
3 veces mayor riesgo de aborto, prematuridad, feto muerto, malformaciones
el control glucémico estricto reduce el riesgo
Contraindicación de hipoglucemiantes orales (METFORMINA NO ES HIPOGLUCEMIANTE)
Cambio a insulina
Euglucemia preconcepcional (diferentes valores que los tolerados en pacientes que no buscan embarazo): Ayunas menor de 1,00, Glucemia PP menor de 1,40
ASMA
Enfermedad prevalente en pacientes en edad reproductiva
No aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo
La enfermedad se exacerba durante el embarazo
La mayor parte de los medicamentos no están contraindicados en el embarazo
EPILEPSIA
Teratogenicidad dependiente de:
Drogas anticonvulsivantes
Crisis epilépticas
Tratamiento con mínima dosis útil
Suspender la medicación las primeras 12 semanas en pacientes sin crisis x 3 años?
SOBREPESO Y OBESIDAD
BMI mayor de 30 incrementa los riesgos asociados con el embarazo
La obesidad es responsable de…
MENOR FERTILIDAD
Alteraciones del RM
Aumento de riesgo de ABE (temperatura)
RIESGOS EN EMBARAZO:
HTA
DBT gestacional
Malformaciones
Cesárea
ALGUNAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
CAFEINA:
Efecto controvertido
Mas de 300 mg día duplicaría el riesgo de ABE?
Cantidades presentes en:
- Taza café 200 cc 100 mg
- Taza te: 50 mg
- Bebida cola: 50 mg
- Mate: 50 mg (menor x dilución)
ACIDO FOLICO
Desde un mes antes de la búsqueda y hasta el 3er mes de embarazo
Requerimientos: Sin antecedentes: 0,4 mg, Con antecedentes: 4 mg
“…All women between 15 and 45 years of age should consume folic acid daily because half of U.S. pregnancies are unplanned and because these birth defects occur very early in pregnancy (3-4 weeks after conception), before most women know they are pregnant. CDC estimates that 50% to 70% of these birth defects could be prevented if this recommendation were followed before and during early pregnancy “
CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION
Contenido de ACIFO FOLICO EN ALIMENTOS
Taza de cereales o arroz fortificado: 0,1 mg
Taza de jugo de naranja natural: 0,1 mg
Taza de espinaca hervida: 0,1 mg
Media taza de lentejas hervidas: 0,179 mg
Hígado de ternera 150 g: 0,328 mg
ADICCIONES:
ALCOHOL:
1/3 de alcohólicos son mujeres
Es la 3era causa de retardo mental (1ra Down, 2da DTN)
Su consumo en exceso se asocia a otros factores de riesgo prenatal: bajo nivel socioeconómico, depresión o perdida de autoestima, deficiente control prenatal.
EFECTOS DEL ALCOHOL
Teratogénico
Malformaciones faciales
Microcefalia
Hipoplasia de cerebelo
Mayor riesgo de ABE y RCIU
Trastornos del aprendizaje y comportamiento
Dosis admitida: cero (Se conoce los efectos del abuso, pero no del consumo bajo o moderado)
TABACO:
A parte de los efectos más conocidos del tabaquismo recordar que este hábito se asocia a:
Pulmonares, cardíacos
RCIU, mortalidad perinatal
Infertilidad
ABE
Embarazo ectópico
Anomalías placentarias
- Su efecto es dependiente de duración y magnitud del consumo
Se postula cada vez con mayor certeza que el riesgo de la fumadora pasiva es semejante fumadora activa (Menor peso de RN en fumadoras pasivas).
- Dejar de fumar mejora parcialmente el deterioro de la fertilidad luego de 1 año
DROGAS:
Datos poco fiables
7-14% de embarazadas consumen algún tipo de drogas
Las de consumo más común: marihuana, cocaína, heroina
EXPOSICION A AGENTES TÓXICOS
La exposición puede ser laboral o domiciliaria
El 5-10% de malformaciones son atribuibles a teratógenos ambientales
(en su mayor parte es combinación de factor ambiental y predisposición genética)
Los agentes tóxicos pueden ser:
- Mutágenos (afectan el material genético de las células germinales)
- Teratógenos: Segun el momento del embarazo en que se produzca la exposicion:
1-17 días de embriogénesis muerte del embrión
17-56 anomalías estructurales
+56 anomalías funcionales
- Carcinógenos
(dietilbestrol…5-18 años)
ANESTÉSICOS (como exposición laboral, no como episodio durante el embarazo)
Se sugiere que son causa de: infertilidad, Abe, malformaciones congénitas.
Plomo causa de esterilidad, aborto, feto muerto, muerte neonatal, bajo peso y anomalías del SNC
ACTIVIDAD FÍSICA
No afecta la fertilidad (su exceso altera el ritmo menstrual)
Previo al embarazo no predispone a ABE, malformaciones congénitas, patología placentaria, parto pretérmino, etc.
Inicio durante embarazo puede afectar el producto por aumento de la temperatura, restricción calórica, exceso
SUPLEMENTACIÓN DE ÁCIDO FOLICO
Reduce en un 50% los defectos del tubo neural en personas sin antecedentes
Dosis diaria recomendada: 0,4 mg
Desde un mes antes de la concepción hasta el 3er mes de embarazo
Ácido fólico esta presente en verduras, legumbres y vísceras
Su déficit se asocia a defectos del tubo neural: anencefalia, espina bífida, encefalocele (Incidencia 1-2 por cada 1000 nacidos vivos)
El 90% de los casos se presentan en embarazos de parejas sin antecedentes.
El antecedente familiar incrementa 10 veces el riesgo
En USA es obligatoria la fortificación de las harinas desde 1998.
En argentina la ley se aprobó recientemente (2005?) pero todavía no se implementó completamente.
EL objetivo es la protección para los sectores de bajos recursos (alto consumo de hidratos de carbono) y de embarazos no planificados.
La fortificación de la harina incrementa la ingesta en unos 100 microgramos diarios (no es suficiente para el requerimiento preconcepcional)
El patrón alimentario de nuestra población deja fuera varios alimentos que lo contienen
BIBLIOGRAFIA
- Salud Sexual y Reproductiva¡±. Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva (2005)
- Fertility, Family Planning, and Reproductive Health of U.S.Women: Data From the 2002 National Survey of Family Growth U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics Hyattsville, Maryland December 2005
- EL CUIDADO PRENATAL GUÍA PARA LA PRÁCTICA DEL CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y DEL CONTROL PRENATAL (Ministerio de Salud de la Nacion, 2001)
- La consulta preconcepcional en Atención Primaria. M. Capitán Jurado*, R. Cabrera Vélez** Medifam v.11 n.4 Madrid abr. 2001
- http://www.acog.org/publications
- CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION (WWW.CDC.GOV)
- http://www.ivf-infertility.com/infertility/preconception.php
Dra. Gabriela M. Rodríguez
Sección Esterilidad
Servicio de Ginecología
Complejo Médico “Churruca-Visca”
NOVIEMBRE 2010
Sección Esterilidad
Servicio de Ginecología
Complejo Médico “Churruca-Visca”
NOVIEMBRE 2010
CARCINOMA DE CERVIX Y EMBARAZO
CARCINOMA DE CERVIX Y EMBARAZO
Dra. Paola García
El cáncer invasor de cervix es infrecuente, durante el embarazo.
Incidencia 1-15 casos por 10000 embarazos.
Solo el 1% de las pacientes con ca. de cervix están embarazadas al momento del diagnóstico.
Es el tumor maligno más frecuente asociado al embarazo.
TIPOS HISTOLOGICOS:
Mas del 80 % de los carcinomas invasores son de estirpe escamosa
Le siguen en frecuencia los adenocarcinomas y mas raramente los tumores neuro-endocrinos
CLINICA:
La mayoría: Asintomáticas
Diagnóstico por citología/ colposcopía (examen pélvico de rutina)
SINTOMAS:
Flujo vaginal, sinusorragia, dolor pelviano y hemorragia genital
Aproximadamente el 50% de los carcinomas invasores ocurren en mujeres de menos de 49 años.
La edad media de presentación del carcinoma invasor en la embarazada es 31,8 años
Dra. Paola García
El cáncer invasor de cervix es infrecuente, durante el embarazo.
Incidencia 1-15 casos por 10000 embarazos.
Solo el 1% de las pacientes con ca. de cervix están embarazadas al momento del diagnóstico.
Es el tumor maligno más frecuente asociado al embarazo.
TIPOS HISTOLOGICOS:
Mas del 80 % de los carcinomas invasores son de estirpe escamosa
Le siguen en frecuencia los adenocarcinomas y mas raramente los tumores neuro-endocrinos
CLINICA:
La mayoría: Asintomáticas
Diagnóstico por citología/ colposcopía (examen pélvico de rutina)
SINTOMAS:
Flujo vaginal, sinusorragia, dolor pelviano y hemorragia genital
Aproximadamente el 50% de los carcinomas invasores ocurren en mujeres de menos de 49 años.
La edad media de presentación del carcinoma invasor en la embarazada es 31,8 años
CLASIFICACIÓN FIGO
ESTADÍO I: El carcinoma esta estrictamente confinado al cervix
IA Carcinoma invasivo que puede ser diagnosticado solamente por microscopia, con invasión mas profunda ≤5mm y en su mas grande extensión ≤7mm
IA1 Invasión estromal medida de ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mm
IA2 Invasión estromal medida de >3mm y no >5mm con una extensión no >7mm
IB Lesiones clínicamente visibles limitadas al cervix uterino o canceres pre-clínicos mayores que un estadio IA*
IB1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IB2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión
ESTADÍO II: El carcinoma cervical invade mas al la del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio inferior de vagina
IIA Sin invasión parametrial
IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensión
IIA2 Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensión
IIB Con invasión parametrial obvia
ESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pélvica y/o involucra el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante
IIIA El tumor involucra el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica
IIIB Extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no funcionante
ESTADÍO IV: El carcinoma se ha extendido mas allá de la pelvis verdadera o ha involucrado (probado por biopsia) la mucosa de la vejiga o el recto. Un edema bulloso, como tal, no permite que un caso sea asignado a un Estadio IV
IVA Diseminación del crecimiento a órganos adyacentes
IVB Diseminación a órganos distantes
ESTUDIOS A SOLICITAR SEGÚN FIGO
Examen ginecológico y tacto recto-vaginal de ser posible bajo anestesia.
Rutina bioquímica (incluyendo función renal).
¿Urograma excretor? (puede ser remplazado por una ecografía, recordar la uroestásis gravídica fisiologica)
Cistoscopia.
Rectoscopia.
Rx Tórax (c/ protección abdominal).
No incluidos por FIGO:
Tomografía. RNM
Ecografía con medición de volumen cervical.
Dosaje de SCA (antígeno de cel. escamosas).
Estadificación quirúrgica. (laparosc?
CONDUCTA
ESTADIO IA1
Evolución hasta el término
Evaluación cervical c/1-2 meses
Parto vaginal/ cesárea
Evaluar 6 semanas post-parto
Opciones de tratamiento post parto:
Histerectomía total simple
Conización
ESTADIO IA2
Retrasar el tratamiento hasta la madurez fetal
Operación cesárea
Evaluación cervical todos los meses
Opciones de tratamiento post parto: Histerectomía radical + linfadenectomía
ESTADIO I B1/I B2 / II A
Primer trimestre: tratamiento de la neoplasia
WM o
Radioterapia
Segundo y tercer trimestre: esperar hasta madurez fetal
Operación cesárea corporal
WM en el mismo acto operatorio o diferido
En tumores Bulky: QUIMIOTERAPIA+ WM
ESTADIO II B /IV B
Primer trimestre:
RT
Si nos se produce aborto espontáneo: evacuación quirúrgica seguida de RT
Segundo y tercer trimestre:
Evolución hasta la madurez fetal
Evaluación cervical mensual
Operación cesárea (incisión corporal)
RT post-parto
EN ESTADIOS TEMPRANOS I A, I B, II A…
La cirugía y la radioterapia son modalidades de tratamiento efectivas
En pacientes jóvenes, la cirugía preserva la función sexual y ovárica y es la modalidad de tratamiento de elección.
Radioterapia postoperatoria en pacientes de alto riesgo:
Márgenes positivos
Ganglios positivos
Extensión a parametrios
TRATAMIENTO QUIRURGICO EN EMBARAZADAS
Las series publicadas apoyan el manejo conservador para las pacientes con cáncer de cérvix estadio IA 1 sin extensión linfo-vascular diagnosticados durante el embarazo.
No existen datos suficientes para efectuar una demora en el tratamiento en estadíos IA 2 en adelante
No existe una definición estándar de cuál es el lapso que define la demora en el tratamiento.
La espera para el tratamiento hasta las 29-32 semanas debe decidirse con la paciente y su marido luego de una charla informativa detallada: consentimiento informado
CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO: CONDUCTA
Menos de 24 semanas:
• Estadio Ib-IIa: cirugía (WM)
• Estadío IIb-IVa: radioterapia
Más de 24 semanas:
• Esperar maduración fetal
• Cesárea programada
• Tratamiento de acuerdo al estadio
FUENTE BIBLIOGRAFICA:
• Cáncer de cervix y embarazo, Dra. Rosa Garrido, SOGIBA junio de 2004
• Ginecología oncológica, Hospital JM Penna (power point del servicio de ginecología)
• Colposcopía y patología el tracto genital inferior en la era de la vacunación, Tatti y col., cap. 33, pag. 284.
Dra Paola Garcia
Residente Tocoginegologia
Hospital Churruca-Visca
martes, 27 de julio de 2010
MANEJO DE MASA ANEXIAL: ateneo consenso
Manejo de Masa Anexial
Dra. Anabela S. Ursino
El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se atribuye a la tumoración o quiste de ovario debido a que la patología tubárica es poco frecuente o bien está asociada al proceso ovárico
Aproximadamente 289.000 mujeres son hospitalizadas anualmente en USA por neoplasias ováricas
Es fundamental un correcto estudio y orientación de la lesión para ofrecer a la paciente la mejor opción terapéutica con la mínima morbilidad posible
Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc
Anamnesis
Nos orienta sobre un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patología extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria
Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cánceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparición precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal
Antecedentes personales: oncológicos y de otras patologías (ej. cirugías previas, alteraciones del ritmo menstrual)
Interrogar acerca de dolor, localización, severidad y evolución en tiempo
Evaluar la presencia de trastornos menstruales.
Síntomas
Asintomático, Alteraciones del ciclo menstrual, Dolor relacionado con el ciclo, Astenia, anorexia, pérdida de peso, Aumento del perímetro abdominal, Dispepsia, Saciedad precoz, Sensación de plenitud postprandial, Alteración del ritmo catártico y/o miccional, Patología anexial según edades.
Exploración
Un examen físico completo evaluando signos de infección o neoplasia son necesarios para determinar la etiología. La exploración física general, palpación abdominal, tacto vaginal y rectal pueden ser vitales. Adenopatías, ascitis y derrame pleural orientan hacia una causa maligna.
Ultrasonido
Es una de las herramientas mas valiosas en el estudio y evaluación de las masas anexiales
Sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la detección del cáncer de ovario
En la mujer premenopáusica el ovario promedio mide 3.5 x 2 x 1.5cm y en la postmenopáusica (2-5 años luego de la menopausia)1.7 x 0.7 x 0.5 cm.
Signos ecográficos de riesgo de malignidad
1. Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas)
2. Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos
3. Límites de la masa irregulares, mal definidos
4. Paredes engrosadas
5. Multilocularidad
6. Volumen tumoral mayor de 10 cm.
7. Bilateralidad
8. Presencia de ascitis
9. Derrame pleural
10. Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide
Score Ecográfico
Basado en el concepto que la unión de varios signos ecográficos aumenta la capacidad predictiva del diagnóstico
No existe ningún sistema universalmente aceptado
Criterios establecidos en 1991: Sistema de 0 a 10 puntos. Límite de puntuación en 6 puntos para hablar de sospecha de malignidad
Indice de riesgo de malignidad (IRM) de Jacobs
IRM = U x M x CA 125
Hallazgo ecográfico
• Quiste multilocular
• Evidencia de áreas sólidas
•Evidencia de metástasis
•Presencia de ascitis
•Lesión bilateral
U= es el score ecográfico y M es el estado menopáusico. El Score U vale 0 cuando ninguna imagen de las descriptas en la tabla se encontraba presente, 1 si se observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más
M= se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran pre o posmenopáusicas respectivamente
El IRM diseñado por Jacobs y colaboradores parece ser aplicable ventajosamente en nuestra población. El mismo podría transformarse en un elemento cuantitativo a ser utilizado como criterio de derivación hacia centros con disponibilidad de recursos materiales y humanos, para el manejo de la cirugía inicial del cáncer de ovario .Los niveles de corte a utilizar estarían relacionados con el nivel de complejidad y la facilidad de acceso a especialistas en oncoginecología del lugar en donde se diagnostique la masa anexial. Estudios especialmente diseñados orientarán acerca de los valores de corte recomendables para cada nivel de complejidad
En mujeres premenopáusicas la exploración debe realizarse preferentemente en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación)
M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografía, doppler y determinación sérica de Ca 125. Llegaron a la conclusión de que la información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas
Eco-doppler. Su aplicación sistemática está en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnóstico.
Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovárico normal y el tumoral
En la angiogénesis tumoral aparece un aumento en el número y la tortuosidad de los vasos
Signos de malignidad en ECO-DOPPLER
•Vascularización moderada o elevada
•Vascularización de predominio central
•IR (Índice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre
•IP (Índice de pulsatilidad) disminuido
•Velocidad sistólica elevada
TAC: No es de rutina. Técnica de imagen de elección en estadificación inicial del carcinoma de ovario y valoración del carcinoma recurrente
RNM: No es de rutina. Permite la caracterización de los tejidos como la grasa, el líquido, la hemorragia, el músculo liso, la fibrosis, los tejidos sólidos malignos o la hidratación de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas características específicas. Es más sensible que la ecografía para detectar lesiones y para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.
PET-TAC: no es de rutina. Es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfológicos
Marcadores tumorales
Es una sustancia de carácter bioquímico (antígeno de superficie celular o proteína intracelular) que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biológicos.
Pueden tener una utilidad variable en los diferentes momentos de la evolución del paciente con cáncer: detección, diagnóstico, pronóstico, valoración de respuesta al tratamiento y vigilancia de recurrencia.
CA 125: Se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. También lo expresan otros tejidos de origen mülleriano
Ca 125: Utilidad: Diagnóstico inicial del cáncer de ovario, Respuesta al tratamiento, Diagnóstico precoz de recidivas: el aumento de los valores séricos de Ca 125 precede al diagnóstico de la recidiva clínica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses
Ca 125: Falsos positivos: Elevación fisiológica de Ca 125: Embarazo, menstruación
Elevación de Ca 125 en enfermedades de carácter benigno: Endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo hepático
Elevación de Ca 125 en procesos malignos: Cáncer de endometrio, mama, pulmón y colon
CA 19.9: Se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares, aunque también puede hacerlo en tumores de colon, hígado y esófago, en cirrosis, colestasis, colangitis y pancreatitis. Conjuntamente con el Ca 125 alcanza una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 años con una masa anexial
βHCG y AFP: Útil en pacientes menores de 30 años por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal
α-fetoproteína = tumor del seno endodérmico, teratomas y disgerminomas
β-HCG = carcinoma embrionario y coriocarcinoma
Conducta a Seguir ante una Masa Anexial
Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta:
• Edad de la paciente: RIESGO DE MALIGNIDAD:
PREMENOPAUSICA: 13%
POSTMENOPAUSICA: 45%
• Estado menstrual
• Antecedentes personales y familiares
• Sintomatología
Hallazgos clínicos y de las pruebas diagnósticas complementarias
Pre-pubertad y Adolescente
En los quistes simples, en los hemorrágicos y en los que presentan componente sólido con marcadores tumorales negativos y biopsia por congelación que no indique malignidad (quistes dermoides, cistoadenomas y teratomas maduros) está indicada la laparoscopía, realizando la quistectomía y tratando de preservar el parénquima ovárico
En los que los marcadores tumorales indiquen malignidad o en los tumores sólidos está indicada la laparotomía a cielo abierto
Post-menopaúsica: La presencia de quistes ováricos simples asintomáticos menores de 3 cm, y CA 125 bajo tienen un 0% de riesgo de ser malignos
Laparoscopía y masas anexiales
No parece tener discusión en la actualidad que el abordaje inicial o de elección en la patología anexial benigna es el laparoscópico. En mujeres jóvenes y/o con deseos de descendencia prevalecerá la cirugía conservadora sobre la vía, de tal forma que en caso de problemas en el manejo laparoscópico es preferible realizar una laparotomía con idea conservadora a una anexectomía por laparoscopia
En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valoración intraoperatoria de la misma ya que en un porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%, nos vamos a encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cánceres que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos
El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta donde llega su capacidad de resolución y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos
Valoración Intraoperatoria Laparoscópica
Siempre que se pueda es deseable la presencia del patólogo en sala, con la inspección de la tumoración en la pantalla del monitor con el patólogo, que comienza en ese momento junto al equipo con la inspección macroscópica de la tumoración y la culmina con la inspección al corte y la extemporánea
Hallazgos que van a orientar a una patología benigna:
1. Cápsula lisa, con vasos escasos y finos
2. Ligamento útero ovárico normal
3. Pared delgada
Características de tumoración maligna:
1. Multiloculación
2. Excrecencias papilares
3. Vascularización aumentada y anárquica
4. Bilateralidad y ascitis
Con los datos de la edad de la paciente, el estudio ecográfico con doppler, los marcadores, y la visualización laparoscópica de la tumoración se está en condiciones de establecer en forma aproximada la naturaleza de la tumoración anexial
Tumoración Anexial de Aspecto Benigno
Continuar por vía laparoscópica
Se puede realizar la punción y aspiración del quiste. No es lo recomendable dado que existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas, y además tiene alto número de recidivas.
La quistectomía es lo ideal. Se extrae sin romper el quiste extrayéndolo con bolsa. En caso de que se rompa se realiza aspiración del líquido, se examina la superficie interna del quiste
La ooforectomía es de elección en pacientes sin deseos de paridad cuando no es posible la quistectomía por razones técnicas o por las características de la tumoración
Anexectomía en caso de pacientes perimenopausicas
Factores que se tendrán en cuenta a la hora de definir la técnica:
• Edad menor de 40 años= quistectomía
• Entre 41 y 50 años= anexectomía
• Más de 50 de edad= anexectomía bilateral
• Tamaño del tumor
• Dificultades técnicas
Masa Anexial Sospechosa de Malignidad:
Se continúa la intervención mediante laparoscopía solamente cumpliendo los siguientes requisitos
Presencia de patólogo en sala, de otra manera es mejor derivar la paciente al centro en que se pueda contar con patólogo
Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente
Inspección de la cavidad abdominal
Biopsia de lesiones sospechosas
Extirpación del tumor en bolsa sin romper
Estudio anatomopatológico intraoperatorio
Si se supone la imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra, ya sea por su tamaño o por la presencia de adherencias también evaluar la conversión a laparotomía por mediana
Masa Anexial con Signos Marcados de Malignidad:
La vía de abordaje para el tratamiento del cáncer de ovario es la laparotómica
Es factible la realización de laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia
Algunos consejos para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por rotura de una tumoración maligna de ovario son las siguientes:
Anexectomía con extracción en bolsa
Lavado profuso con agua destilada en caso de derrame del contenido de la tumoración
Lavado de la zona de incisión de los trócares con solución de iodopovidona
Extirpación del peritoneo de dicha zona en la posterior laparotomía
Conversión en laparotomía a continuación o lo antes posible
En caso de protocolo de quimioterapia esta se debe de instaurar lo antes posible
Manejo de Masa Anexial
Dra. Anabela S. Ursino
2010
El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se atribuye a la tumoración o quiste de ovario debido a que la patología tubárica es poco frecuente o bien está asociada al proceso ovárico
Aproximadamente 289.000 mujeres son hospitalizadas anualmente en USA por neoplasias ováricas
Es fundamental un correcto estudio y orientación de la lesión para ofrecer a la paciente la mejor opción terapéutica con la mínima morbilidad posible
Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc
Anamnesis
Nos orienta sobre un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patología extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria
Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cánceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparición precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal
Antecedentes personales: oncológicos y de otras patologías (ej. cirugías previas, alteraciones del ritmo menstrual)
Interrogar acerca de dolor, localización, severidad y evolución en tiempo
Evaluar la presencia de trastornos menstruales.
Síntomas
Asintomático, Alteraciones del ciclo menstrual, Dolor relacionado con el ciclo, Astenia, anorexia, pérdida de peso, Aumento del perímetro abdominal, Dispepsia, Saciedad precoz, Sensación de plenitud postprandial, Alteración del ritmo catártico y/o miccional, Patología anexial según edades.
Exploración
Un examen físico completo evaluando signos de infección o neoplasia son necesarios para determinar la etiología. La exploración física general, palpación abdominal, tacto vaginal y rectal pueden ser vitales. Adenopatías, ascitis y derrame pleural orientan hacia una causa maligna.
Ultrasonido
Es una de las herramientas mas valiosas en el estudio y evaluación de las masas anexiales
Sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la detección del cáncer de ovario
En la mujer premenopáusica el ovario promedio mide 3.5 x 2 x 1.5cm y en la postmenopáusica (2-5 años luego de la menopausia)1.7 x 0.7 x 0.5 cm.
Signos ecográficos de riesgo de malignidad
1. Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas)
2. Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos
3. Límites de la masa irregulares, mal definidos
4. Paredes engrosadas
5. Multilocularidad
6. Volumen tumoral mayor de 10 cm.
7. Bilateralidad
8. Presencia de ascitis
9. Derrame pleural
10. Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide
Score Ecográfico
Basado en el concepto que la unión de varios signos ecográficos aumenta la capacidad predictiva del diagnóstico
No existe ningún sistema universalmente aceptado
Criterios establecidos en 1991: Sistema de 0 a 10 puntos. Límite de puntuación en 6 puntos para hablar de sospecha de malignidad
Indice de riesgo de malignidad (IRM) de Jacobs
IRM = U x M x CA 125
Hallazgo ecográfico
• Quiste multilocular
• Evidencia de áreas sólidas
•Evidencia de metástasis
•Presencia de ascitis
•Lesión bilateral
U= es el score ecográfico y M es el estado menopáusico. El Score U vale 0 cuando ninguna imagen de las descriptas en la tabla se encontraba presente, 1 si se observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más
M= se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran pre o posmenopáusicas respectivamente
El IRM diseñado por Jacobs y colaboradores parece ser aplicable ventajosamente en nuestra población. El mismo podría transformarse en un elemento cuantitativo a ser utilizado como criterio de derivación hacia centros con disponibilidad de recursos materiales y humanos, para el manejo de la cirugía inicial del cáncer de ovario .Los niveles de corte a utilizar estarían relacionados con el nivel de complejidad y la facilidad de acceso a especialistas en oncoginecología del lugar en donde se diagnostique la masa anexial. Estudios especialmente diseñados orientarán acerca de los valores de corte recomendables para cada nivel de complejidad
En mujeres premenopáusicas la exploración debe realizarse preferentemente en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación)
M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografía, doppler y determinación sérica de Ca 125. Llegaron a la conclusión de que la información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas
Eco-doppler. Su aplicación sistemática está en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnóstico.
Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovárico normal y el tumoral
En la angiogénesis tumoral aparece un aumento en el número y la tortuosidad de los vasos
Signos de malignidad en ECO-DOPPLER
•Vascularización moderada o elevada
•Vascularización de predominio central
•IR (Índice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre
•IP (Índice de pulsatilidad) disminuido
•Velocidad sistólica elevada
TAC: No es de rutina. Técnica de imagen de elección en estadificación inicial del carcinoma de ovario y valoración del carcinoma recurrente
RNM: No es de rutina. Permite la caracterización de los tejidos como la grasa, el líquido, la hemorragia, el músculo liso, la fibrosis, los tejidos sólidos malignos o la hidratación de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas características específicas. Es más sensible que la ecografía para detectar lesiones y para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.
PET-TAC: no es de rutina. Es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfológicos
Marcadores tumorales
Es una sustancia de carácter bioquímico (antígeno de superficie celular o proteína intracelular) que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biológicos.
Pueden tener una utilidad variable en los diferentes momentos de la evolución del paciente con cáncer: detección, diagnóstico, pronóstico, valoración de respuesta al tratamiento y vigilancia de recurrencia.
CA 125: Se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. También lo expresan otros tejidos de origen mülleriano
Ca 125: Utilidad: Diagnóstico inicial del cáncer de ovario, Respuesta al tratamiento, Diagnóstico precoz de recidivas: el aumento de los valores séricos de Ca 125 precede al diagnóstico de la recidiva clínica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses
Ca 125: Falsos positivos: Elevación fisiológica de Ca 125: Embarazo, menstruación
Elevación de Ca 125 en enfermedades de carácter benigno: Endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo hepático
Elevación de Ca 125 en procesos malignos: Cáncer de endometrio, mama, pulmón y colon
CA 19.9: Se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares, aunque también puede hacerlo en tumores de colon, hígado y esófago, en cirrosis, colestasis, colangitis y pancreatitis. Conjuntamente con el Ca 125 alcanza una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 años con una masa anexial
βHCG y AFP: Útil en pacientes menores de 30 años por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal
α-fetoproteína = tumor del seno endodérmico, teratomas y disgerminomas
β-HCG = carcinoma embrionario y coriocarcinoma
Conducta a Seguir ante una Masa Anexial
Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta:
• Edad de la paciente: RIESGO DE MALIGNIDAD:
PREMENOPAUSICA: 13%
POSTMENOPAUSICA: 45%
• Estado menstrual
• Antecedentes personales y familiares
• Sintomatología
Hallazgos clínicos y de las pruebas diagnósticas complementarias
Pre-pubertad y Adolescente
En los quistes simples, en los hemorrágicos y en los que presentan componente sólido con marcadores tumorales negativos y biopsia por congelación que no indique malignidad (quistes dermoides, cistoadenomas y teratomas maduros) está indicada la laparoscopía, realizando la quistectomía y tratando de preservar el parénquima ovárico
En los que los marcadores tumorales indiquen malignidad o en los tumores sólidos está indicada la laparotomía a cielo abierto
Post-menopaúsica: La presencia de quistes ováricos simples asintomáticos menores de 3 cm, y CA 125 bajo tienen un 0% de riesgo de ser malignos
Laparoscopía y masas anexiales
No parece tener discusión en la actualidad que el abordaje inicial o de elección en la patología anexial benigna es el laparoscópico. En mujeres jóvenes y/o con deseos de descendencia prevalecerá la cirugía conservadora sobre la vía, de tal forma que en caso de problemas en el manejo laparoscópico es preferible realizar una laparotomía con idea conservadora a una anexectomía por laparoscopia
En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valoración intraoperatoria de la misma ya que en un porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%, nos vamos a encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cánceres que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos
El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta donde llega su capacidad de resolución y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos
Valoración Intraoperatoria Laparoscópica
Siempre que se pueda es deseable la presencia del patólogo en sala, con la inspección de la tumoración en la pantalla del monitor con el patólogo, que comienza en ese momento junto al equipo con la inspección macroscópica de la tumoración y la culmina con la inspección al corte y la extemporánea
Hallazgos que van a orientar a una patología benigna:
1. Cápsula lisa, con vasos escasos y finos
2. Ligamento útero ovárico normal
3. Pared delgada
Características de tumoración maligna:
1. Multiloculación
2. Excrecencias papilares
3. Vascularización aumentada y anárquica
4. Bilateralidad y ascitis
Con los datos de la edad de la paciente, el estudio ecográfico con doppler, los marcadores, y la visualización laparoscópica de la tumoración se está en condiciones de establecer en forma aproximada la naturaleza de la tumoración anexial
Tumoración Anexial de Aspecto Benigno
Continuar por vía laparoscópica
Se puede realizar la punción y aspiración del quiste. No es lo recomendable dado que existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas, y además tiene alto número de recidivas.
La quistectomía es lo ideal. Se extrae sin romper el quiste extrayéndolo con bolsa. En caso de que se rompa se realiza aspiración del líquido, se examina la superficie interna del quiste
La ooforectomía es de elección en pacientes sin deseos de paridad cuando no es posible la quistectomía por razones técnicas o por las características de la tumoración
Anexectomía en caso de pacientes perimenopausicas
Factores que se tendrán en cuenta a la hora de definir la técnica:
• Edad menor de 40 años= quistectomía
• Entre 41 y 50 años= anexectomía
• Más de 50 de edad= anexectomía bilateral
• Tamaño del tumor
• Dificultades técnicas
Masa Anexial Sospechosa de Malignidad: Se continúa la intervención mediante laparoscopía solamente cumpliendo los siguientes requisitos
Presencia de patólogo en sala, de otra manera es mejor derivar la paciente al centro en que se pueda contar con patólogo
Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente
Inspección de la cavidad abdominal
Biopsia de lesiones sospechosas
Extirpación del tumor en bolsa sin romper
Estudio anatomopatológico intraoperatorio
Si se supone la imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra, ya sea por su tamaño o por la presencia de adherencias también evaluar la conversión a laparotomía por mediana
Masa Anexial con Signos Marcados de Malignidad:
La vía de abordaje para el tratamiento del cáncer de ovario es la laparotómica
Es factible la realización de laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia
Algunos consejos para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por rotura de una tumoración maligna de ovario son las siguientes:
Anexectomía con extracción en bolsa
Lavado profuso con agua destilada en caso de derrame del contenido de la tumoración
Lavado de la zona de incisión de los trócares con solución de iodopovidona
Extirpación del peritoneo de dicha zona en la posterior laparotomía
Conversión en laparotomía a continuación o lo antes posible
En caso de protocolo de quimioterapia esta se debe de instaurar lo antes posible
Bibliografía
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile
•Masas Anexiales en el recién nacido, período peripuberal y teratomas maduros del ovario. Enfoque Clínico Actual, Rol y Alcances del Tratamiento por Videolaparoscopiadra. Marcela Bailez (1) 1. Servicio de Cirugía General Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. Argentina
•Quiste de Ovario. Servicio de Cirugia pediatrica. Servicio de Endocrinologia. Hospital de Niños de Cordoba. Autores: Comelli, Fabio. Miras, Mirta. Defagó, Victor
•Manejo Laparoscópico de Masa Anexiales. Dr. Fred Morgan Ortiz .Universidad Autonoma de Sinaloa.
•Conducta ante una masa anexial. Antonio Rodríguez Oliver,Isabel Pérez Herrezuelo, Jorge Fernández Parra. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).
Bibliografía
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile
•Masas Anexiales en el recién nacido, período peripuberal y teratomas maduros del ovario. Enfoque Clínico Actual, Rol y Alcances del Tratamiento por Videolaparoscopiadra. Marcela Bailez (1) 1. Servicio de Cirugía General Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. Argentina
•Quiste de Ovario. Servicio de Cirugia pediatrica. Servicio de Endocrinologia. Hospital de Niños de Cordoba. Autores: Comelli, Fabio. Miras, Mirta. Defagó, Victor
•Manejo Laparoscópico de Masa Anexiales. Dr. Fred Morgan Ortiz .Universidad Autonoma de Sinaloa.
•Conducta ante una masa anexial. Antonio Rodríguez Oliver,Isabel Pérez Herrezuelo, Jorge Fernández Parra. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).
Dra. Anabela S. Ursino
El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se atribuye a la tumoración o quiste de ovario debido a que la patología tubárica es poco frecuente o bien está asociada al proceso ovárico
Aproximadamente 289.000 mujeres son hospitalizadas anualmente en USA por neoplasias ováricas
Es fundamental un correcto estudio y orientación de la lesión para ofrecer a la paciente la mejor opción terapéutica con la mínima morbilidad posible
Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc
Anamnesis
Nos orienta sobre un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patología extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria
Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cánceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparición precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal
Antecedentes personales: oncológicos y de otras patologías (ej. cirugías previas, alteraciones del ritmo menstrual)
Interrogar acerca de dolor, localización, severidad y evolución en tiempo
Evaluar la presencia de trastornos menstruales.
Síntomas
Asintomático, Alteraciones del ciclo menstrual, Dolor relacionado con el ciclo, Astenia, anorexia, pérdida de peso, Aumento del perímetro abdominal, Dispepsia, Saciedad precoz, Sensación de plenitud postprandial, Alteración del ritmo catártico y/o miccional, Patología anexial según edades.
Exploración
Un examen físico completo evaluando signos de infección o neoplasia son necesarios para determinar la etiología. La exploración física general, palpación abdominal, tacto vaginal y rectal pueden ser vitales. Adenopatías, ascitis y derrame pleural orientan hacia una causa maligna.
Ultrasonido
Es una de las herramientas mas valiosas en el estudio y evaluación de las masas anexiales
Sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la detección del cáncer de ovario
En la mujer premenopáusica el ovario promedio mide 3.5 x 2 x 1.5cm y en la postmenopáusica (2-5 años luego de la menopausia)1.7 x 0.7 x 0.5 cm.
Signos ecográficos de riesgo de malignidad
1. Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas)
2. Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos
3. Límites de la masa irregulares, mal definidos
4. Paredes engrosadas
5. Multilocularidad
6. Volumen tumoral mayor de 10 cm.
7. Bilateralidad
8. Presencia de ascitis
9. Derrame pleural
10. Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide
Score Ecográfico
Basado en el concepto que la unión de varios signos ecográficos aumenta la capacidad predictiva del diagnóstico
No existe ningún sistema universalmente aceptado
Criterios establecidos en 1991: Sistema de 0 a 10 puntos. Límite de puntuación en 6 puntos para hablar de sospecha de malignidad
Indice de riesgo de malignidad (IRM) de Jacobs
IRM = U x M x CA 125
Hallazgo ecográfico
• Quiste multilocular
• Evidencia de áreas sólidas
•Evidencia de metástasis
•Presencia de ascitis
•Lesión bilateral
U= es el score ecográfico y M es el estado menopáusico. El Score U vale 0 cuando ninguna imagen de las descriptas en la tabla se encontraba presente, 1 si se observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más
M= se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran pre o posmenopáusicas respectivamente
El IRM diseñado por Jacobs y colaboradores parece ser aplicable ventajosamente en nuestra población. El mismo podría transformarse en un elemento cuantitativo a ser utilizado como criterio de derivación hacia centros con disponibilidad de recursos materiales y humanos, para el manejo de la cirugía inicial del cáncer de ovario .Los niveles de corte a utilizar estarían relacionados con el nivel de complejidad y la facilidad de acceso a especialistas en oncoginecología del lugar en donde se diagnostique la masa anexial. Estudios especialmente diseñados orientarán acerca de los valores de corte recomendables para cada nivel de complejidad
En mujeres premenopáusicas la exploración debe realizarse preferentemente en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación)
M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografía, doppler y determinación sérica de Ca 125. Llegaron a la conclusión de que la información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas
Eco-doppler. Su aplicación sistemática está en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnóstico.
Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovárico normal y el tumoral
En la angiogénesis tumoral aparece un aumento en el número y la tortuosidad de los vasos
Signos de malignidad en ECO-DOPPLER
•Vascularización moderada o elevada
•Vascularización de predominio central
•IR (Índice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre
•IP (Índice de pulsatilidad) disminuido
•Velocidad sistólica elevada
TAC: No es de rutina. Técnica de imagen de elección en estadificación inicial del carcinoma de ovario y valoración del carcinoma recurrente
RNM: No es de rutina. Permite la caracterización de los tejidos como la grasa, el líquido, la hemorragia, el músculo liso, la fibrosis, los tejidos sólidos malignos o la hidratación de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas características específicas. Es más sensible que la ecografía para detectar lesiones y para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.
PET-TAC: no es de rutina. Es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfológicos
Marcadores tumorales
Es una sustancia de carácter bioquímico (antígeno de superficie celular o proteína intracelular) que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biológicos.
Pueden tener una utilidad variable en los diferentes momentos de la evolución del paciente con cáncer: detección, diagnóstico, pronóstico, valoración de respuesta al tratamiento y vigilancia de recurrencia.
CA 125: Se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. También lo expresan otros tejidos de origen mülleriano
Ca 125: Utilidad: Diagnóstico inicial del cáncer de ovario, Respuesta al tratamiento, Diagnóstico precoz de recidivas: el aumento de los valores séricos de Ca 125 precede al diagnóstico de la recidiva clínica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses
Ca 125: Falsos positivos: Elevación fisiológica de Ca 125: Embarazo, menstruación
Elevación de Ca 125 en enfermedades de carácter benigno: Endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo hepático
Elevación de Ca 125 en procesos malignos: Cáncer de endometrio, mama, pulmón y colon
CA 19.9: Se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares, aunque también puede hacerlo en tumores de colon, hígado y esófago, en cirrosis, colestasis, colangitis y pancreatitis. Conjuntamente con el Ca 125 alcanza una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 años con una masa anexial
βHCG y AFP: Útil en pacientes menores de 30 años por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal
α-fetoproteína = tumor del seno endodérmico, teratomas y disgerminomas
β-HCG = carcinoma embrionario y coriocarcinoma
Conducta a Seguir ante una Masa Anexial
Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta:
• Edad de la paciente: RIESGO DE MALIGNIDAD:
PREMENOPAUSICA: 13%
POSTMENOPAUSICA: 45%
• Estado menstrual
• Antecedentes personales y familiares
• Sintomatología
Hallazgos clínicos y de las pruebas diagnósticas complementarias
Pre-pubertad y Adolescente
En los quistes simples, en los hemorrágicos y en los que presentan componente sólido con marcadores tumorales negativos y biopsia por congelación que no indique malignidad (quistes dermoides, cistoadenomas y teratomas maduros) está indicada la laparoscopía, realizando la quistectomía y tratando de preservar el parénquima ovárico
En los que los marcadores tumorales indiquen malignidad o en los tumores sólidos está indicada la laparotomía a cielo abierto
Post-menopaúsica: La presencia de quistes ováricos simples asintomáticos menores de 3 cm, y CA 125 bajo tienen un 0% de riesgo de ser malignos
Laparoscopía y masas anexiales
No parece tener discusión en la actualidad que el abordaje inicial o de elección en la patología anexial benigna es el laparoscópico. En mujeres jóvenes y/o con deseos de descendencia prevalecerá la cirugía conservadora sobre la vía, de tal forma que en caso de problemas en el manejo laparoscópico es preferible realizar una laparotomía con idea conservadora a una anexectomía por laparoscopia
En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valoración intraoperatoria de la misma ya que en un porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%, nos vamos a encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cánceres que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos
El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta donde llega su capacidad de resolución y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos
Valoración Intraoperatoria Laparoscópica
Siempre que se pueda es deseable la presencia del patólogo en sala, con la inspección de la tumoración en la pantalla del monitor con el patólogo, que comienza en ese momento junto al equipo con la inspección macroscópica de la tumoración y la culmina con la inspección al corte y la extemporánea
Hallazgos que van a orientar a una patología benigna:
1. Cápsula lisa, con vasos escasos y finos
2. Ligamento útero ovárico normal
3. Pared delgada
Características de tumoración maligna:
1. Multiloculación
2. Excrecencias papilares
3. Vascularización aumentada y anárquica
4. Bilateralidad y ascitis
Con los datos de la edad de la paciente, el estudio ecográfico con doppler, los marcadores, y la visualización laparoscópica de la tumoración se está en condiciones de establecer en forma aproximada la naturaleza de la tumoración anexial
Tumoración Anexial de Aspecto Benigno
Continuar por vía laparoscópica
Se puede realizar la punción y aspiración del quiste. No es lo recomendable dado que existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas, y además tiene alto número de recidivas.
La quistectomía es lo ideal. Se extrae sin romper el quiste extrayéndolo con bolsa. En caso de que se rompa se realiza aspiración del líquido, se examina la superficie interna del quiste
La ooforectomía es de elección en pacientes sin deseos de paridad cuando no es posible la quistectomía por razones técnicas o por las características de la tumoración
Anexectomía en caso de pacientes perimenopausicas
Factores que se tendrán en cuenta a la hora de definir la técnica:
• Edad menor de 40 años= quistectomía
• Entre 41 y 50 años= anexectomía
• Más de 50 de edad= anexectomía bilateral
• Tamaño del tumor
• Dificultades técnicas
Masa Anexial Sospechosa de Malignidad:
Se continúa la intervención mediante laparoscopía solamente cumpliendo los siguientes requisitos
Presencia de patólogo en sala, de otra manera es mejor derivar la paciente al centro en que se pueda contar con patólogo
Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente
Inspección de la cavidad abdominal
Biopsia de lesiones sospechosas
Extirpación del tumor en bolsa sin romper
Estudio anatomopatológico intraoperatorio
Si se supone la imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra, ya sea por su tamaño o por la presencia de adherencias también evaluar la conversión a laparotomía por mediana
Masa Anexial con Signos Marcados de Malignidad:
La vía de abordaje para el tratamiento del cáncer de ovario es la laparotómica
Es factible la realización de laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia
Algunos consejos para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por rotura de una tumoración maligna de ovario son las siguientes:
Anexectomía con extracción en bolsa
Lavado profuso con agua destilada en caso de derrame del contenido de la tumoración
Lavado de la zona de incisión de los trócares con solución de iodopovidona
Extirpación del peritoneo de dicha zona en la posterior laparotomía
Conversión en laparotomía a continuación o lo antes posible
En caso de protocolo de quimioterapia esta se debe de instaurar lo antes posible
Manejo de Masa Anexial
Dra. Anabela S. Ursino
2010
El término masa anexial es bastante inespecífico y con frecuencia se atribuye a la tumoración o quiste de ovario debido a que la patología tubárica es poco frecuente o bien está asociada al proceso ovárico
Aproximadamente 289.000 mujeres son hospitalizadas anualmente en USA por neoplasias ováricas
Es fundamental un correcto estudio y orientación de la lesión para ofrecer a la paciente la mejor opción terapéutica con la mínima morbilidad posible
Esta masa puede ser de origen ginecológico o desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc
Anamnesis
Nos orienta sobre un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patología extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria
Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cánceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparición precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal
Antecedentes personales: oncológicos y de otras patologías (ej. cirugías previas, alteraciones del ritmo menstrual)
Interrogar acerca de dolor, localización, severidad y evolución en tiempo
Evaluar la presencia de trastornos menstruales.
Síntomas
Asintomático, Alteraciones del ciclo menstrual, Dolor relacionado con el ciclo, Astenia, anorexia, pérdida de peso, Aumento del perímetro abdominal, Dispepsia, Saciedad precoz, Sensación de plenitud postprandial, Alteración del ritmo catártico y/o miccional, Patología anexial según edades.
Exploración
Un examen físico completo evaluando signos de infección o neoplasia son necesarios para determinar la etiología. La exploración física general, palpación abdominal, tacto vaginal y rectal pueden ser vitales. Adenopatías, ascitis y derrame pleural orientan hacia una causa maligna.
Ultrasonido
Es una de las herramientas mas valiosas en el estudio y evaluación de las masas anexiales
Sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la detección del cáncer de ovario
En la mujer premenopáusica el ovario promedio mide 3.5 x 2 x 1.5cm y en la postmenopáusica (2-5 años luego de la menopausia)1.7 x 0.7 x 0.5 cm.
Signos ecográficos de riesgo de malignidad
1. Ecogenicidad heterogénea (con áreas sólidas y quísticas)
2. Vegetaciones intraquísticas, septos o ecos internos
3. Límites de la masa irregulares, mal definidos
4. Paredes engrosadas
5. Multilocularidad
6. Volumen tumoral mayor de 10 cm.
7. Bilateralidad
8. Presencia de ascitis
9. Derrame pleural
10. Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor dermoide
Score Ecográfico
Basado en el concepto que la unión de varios signos ecográficos aumenta la capacidad predictiva del diagnóstico
No existe ningún sistema universalmente aceptado
Criterios establecidos en 1991: Sistema de 0 a 10 puntos. Límite de puntuación en 6 puntos para hablar de sospecha de malignidad
Indice de riesgo de malignidad (IRM) de Jacobs
IRM = U x M x CA 125
Hallazgo ecográfico
• Quiste multilocular
• Evidencia de áreas sólidas
•Evidencia de metástasis
•Presencia de ascitis
•Lesión bilateral
U= es el score ecográfico y M es el estado menopáusico. El Score U vale 0 cuando ninguna imagen de las descriptas en la tabla se encontraba presente, 1 si se observaba una y 3 cuando se encontraron dos o más
M= se valora como 1 o 3 según las pacientes fueran pre o posmenopáusicas respectivamente
El IRM diseñado por Jacobs y colaboradores parece ser aplicable ventajosamente en nuestra población. El mismo podría transformarse en un elemento cuantitativo a ser utilizado como criterio de derivación hacia centros con disponibilidad de recursos materiales y humanos, para el manejo de la cirugía inicial del cáncer de ovario .Los niveles de corte a utilizar estarían relacionados con el nivel de complejidad y la facilidad de acceso a especialistas en oncoginecología del lugar en donde se diagnostique la masa anexial. Estudios especialmente diseñados orientarán acerca de los valores de corte recomendables para cada nivel de complejidad
En mujeres premenopáusicas la exploración debe realizarse preferentemente en los días 1 a 8 del ciclo para excluir los fenómenos de angiogénesis fisiológica (ovulación)
M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterización preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografía, doppler y determinación sérica de Ca 125. Llegaron a la conclusión de que la información que aporta el estudio ecográfico convencional es superior a las otras técnicas
Eco-doppler. Su aplicación sistemática está en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnóstico.
Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovárico normal y el tumoral
En la angiogénesis tumoral aparece un aumento en el número y la tortuosidad de los vasos
Signos de malignidad en ECO-DOPPLER
•Vascularización moderada o elevada
•Vascularización de predominio central
•IR (Índice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre
•IP (Índice de pulsatilidad) disminuido
•Velocidad sistólica elevada
TAC: No es de rutina. Técnica de imagen de elección en estadificación inicial del carcinoma de ovario y valoración del carcinoma recurrente
RNM: No es de rutina. Permite la caracterización de los tejidos como la grasa, el líquido, la hemorragia, el músculo liso, la fibrosis, los tejidos sólidos malignos o la hidratación de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas características específicas. Es más sensible que la ecografía para detectar lesiones y para realizar el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.
PET-TAC: no es de rutina. Es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfológicos
Marcadores tumorales
Es una sustancia de carácter bioquímico (antígeno de superficie celular o proteína intracelular) que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biológicos.
Pueden tener una utilidad variable en los diferentes momentos de la evolución del paciente con cáncer: detección, diagnóstico, pronóstico, valoración de respuesta al tratamiento y vigilancia de recurrencia.
CA 125: Se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. También lo expresan otros tejidos de origen mülleriano
Ca 125: Utilidad: Diagnóstico inicial del cáncer de ovario, Respuesta al tratamiento, Diagnóstico precoz de recidivas: el aumento de los valores séricos de Ca 125 precede al diagnóstico de la recidiva clínica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses
Ca 125: Falsos positivos: Elevación fisiológica de Ca 125: Embarazo, menstruación
Elevación de Ca 125 en enfermedades de carácter benigno: Endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, fallo hepático
Elevación de Ca 125 en procesos malignos: Cáncer de endometrio, mama, pulmón y colon
CA 19.9: Se eleva principalmente en neoplasias pancreatobiliares, aunque también puede hacerlo en tumores de colon, hígado y esófago, en cirrosis, colestasis, colangitis y pancreatitis. Conjuntamente con el Ca 125 alcanza una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 años con una masa anexial
βHCG y AFP: Útil en pacientes menores de 30 años por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal
α-fetoproteína = tumor del seno endodérmico, teratomas y disgerminomas
β-HCG = carcinoma embrionario y coriocarcinoma
Conducta a Seguir ante una Masa Anexial
Es difícil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta:
• Edad de la paciente: RIESGO DE MALIGNIDAD:
PREMENOPAUSICA: 13%
POSTMENOPAUSICA: 45%
• Estado menstrual
• Antecedentes personales y familiares
• Sintomatología
Hallazgos clínicos y de las pruebas diagnósticas complementarias
Pre-pubertad y Adolescente
En los quistes simples, en los hemorrágicos y en los que presentan componente sólido con marcadores tumorales negativos y biopsia por congelación que no indique malignidad (quistes dermoides, cistoadenomas y teratomas maduros) está indicada la laparoscopía, realizando la quistectomía y tratando de preservar el parénquima ovárico
En los que los marcadores tumorales indiquen malignidad o en los tumores sólidos está indicada la laparotomía a cielo abierto
Post-menopaúsica: La presencia de quistes ováricos simples asintomáticos menores de 3 cm, y CA 125 bajo tienen un 0% de riesgo de ser malignos
Laparoscopía y masas anexiales
No parece tener discusión en la actualidad que el abordaje inicial o de elección en la patología anexial benigna es el laparoscópico. En mujeres jóvenes y/o con deseos de descendencia prevalecerá la cirugía conservadora sobre la vía, de tal forma que en caso de problemas en el manejo laparoscópico es preferible realizar una laparotomía con idea conservadora a una anexectomía por laparoscopia
En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valoración intraoperatoria de la misma ya que en un porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%, nos vamos a encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cánceres que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos
El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta donde llega su capacidad de resolución y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos
Valoración Intraoperatoria Laparoscópica
Siempre que se pueda es deseable la presencia del patólogo en sala, con la inspección de la tumoración en la pantalla del monitor con el patólogo, que comienza en ese momento junto al equipo con la inspección macroscópica de la tumoración y la culmina con la inspección al corte y la extemporánea
Hallazgos que van a orientar a una patología benigna:
1. Cápsula lisa, con vasos escasos y finos
2. Ligamento útero ovárico normal
3. Pared delgada
Características de tumoración maligna:
1. Multiloculación
2. Excrecencias papilares
3. Vascularización aumentada y anárquica
4. Bilateralidad y ascitis
Con los datos de la edad de la paciente, el estudio ecográfico con doppler, los marcadores, y la visualización laparoscópica de la tumoración se está en condiciones de establecer en forma aproximada la naturaleza de la tumoración anexial
Tumoración Anexial de Aspecto Benigno
Continuar por vía laparoscópica
Se puede realizar la punción y aspiración del quiste. No es lo recomendable dado que existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas, y además tiene alto número de recidivas.
La quistectomía es lo ideal. Se extrae sin romper el quiste extrayéndolo con bolsa. En caso de que se rompa se realiza aspiración del líquido, se examina la superficie interna del quiste
La ooforectomía es de elección en pacientes sin deseos de paridad cuando no es posible la quistectomía por razones técnicas o por las características de la tumoración
Anexectomía en caso de pacientes perimenopausicas
Factores que se tendrán en cuenta a la hora de definir la técnica:
• Edad menor de 40 años= quistectomía
• Entre 41 y 50 años= anexectomía
• Más de 50 de edad= anexectomía bilateral
• Tamaño del tumor
• Dificultades técnicas
Masa Anexial Sospechosa de Malignidad: Se continúa la intervención mediante laparoscopía solamente cumpliendo los siguientes requisitos
Presencia de patólogo en sala, de otra manera es mejor derivar la paciente al centro en que se pueda contar con patólogo
Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente
Inspección de la cavidad abdominal
Biopsia de lesiones sospechosas
Extirpación del tumor en bolsa sin romper
Estudio anatomopatológico intraoperatorio
Si se supone la imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra, ya sea por su tamaño o por la presencia de adherencias también evaluar la conversión a laparotomía por mediana
Masa Anexial con Signos Marcados de Malignidad:
La vía de abordaje para el tratamiento del cáncer de ovario es la laparotómica
Es factible la realización de laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia
Algunos consejos para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por rotura de una tumoración maligna de ovario son las siguientes:
Anexectomía con extracción en bolsa
Lavado profuso con agua destilada en caso de derrame del contenido de la tumoración
Lavado de la zona de incisión de los trócares con solución de iodopovidona
Extirpación del peritoneo de dicha zona en la posterior laparotomía
Conversión en laparotomía a continuación o lo antes posible
En caso de protocolo de quimioterapia esta se debe de instaurar lo antes posible
Bibliografía
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile
•Masas Anexiales en el recién nacido, período peripuberal y teratomas maduros del ovario. Enfoque Clínico Actual, Rol y Alcances del Tratamiento por Videolaparoscopiadra. Marcela Bailez (1) 1. Servicio de Cirugía General Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. Argentina
•Quiste de Ovario. Servicio de Cirugia pediatrica. Servicio de Endocrinologia. Hospital de Niños de Cordoba. Autores: Comelli, Fabio. Miras, Mirta. Defagó, Victor
•Manejo Laparoscópico de Masa Anexiales. Dr. Fred Morgan Ortiz .Universidad Autonoma de Sinaloa.
•Conducta ante una masa anexial. Antonio Rodríguez Oliver,Isabel Pérez Herrezuelo, Jorge Fernández Parra. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).
Bibliografía
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
•Manejo de masas anexiales. Dr. Rodrigo Arriagada D. Dr. Sócrates Aedo M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile
•Masas Anexiales en el recién nacido, período peripuberal y teratomas maduros del ovario. Enfoque Clínico Actual, Rol y Alcances del Tratamiento por Videolaparoscopiadra. Marcela Bailez (1) 1. Servicio de Cirugía General Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. Argentina
•Quiste de Ovario. Servicio de Cirugia pediatrica. Servicio de Endocrinologia. Hospital de Niños de Cordoba. Autores: Comelli, Fabio. Miras, Mirta. Defagó, Victor
•Manejo Laparoscópico de Masa Anexiales. Dr. Fred Morgan Ortiz .Universidad Autonoma de Sinaloa.
•Conducta ante una masa anexial. Antonio Rodríguez Oliver,Isabel Pérez Herrezuelo, Jorge Fernández Parra. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).
MIOMATOSIS UTERINA: ateneo consenso
ATENEO CONSENSO MIOMATOSIS UTERINA
Dras Barbara Fabeni y Mirta Calissano
GENERALIDADES
Son tumores proliferativos, circunscriptos, compuestos de musculo liso y tejido conectivo fibroso
Son la neoplasia más común en la pelvis femenina
Incidencia :30-40%de las mujeres de 35 o más años y en el 50% de los especimenes de autopsias.
ETIOLOGIA
Neoplasia benigna consistente en una proliferación localizada de células de músculo liso y una acumulación de matriz extracelular.
Según la biología molecular se desarrollan a partir de un clon alterado de células del musculo liso.
CLASIFICACION:
Según su localización en:
CORPORALES 96% Hormonodependientes , con frecuencia múltiples y generalmente involucionan en la menopausia.
-Subserosos: Sésil o Pediculado
-Intramurales (más frecuentes en cara posterior del útero)
-Submucosos:Sésil o Pediculado o mioma nascens
CERVICALES 4% Hormono independiente . Son únicos, no involucionan en la menopausia.
Pueden ser: Subserosos o Intramurales (mayor frecuencia) ubicados en labio posterior, dan sintomatología precoz, y son diagnosticado en examen ginecológico
SINTOMATOLOGIA:
Alteraciones del ciclo (Polimenorrea, Fase lútea inadecuada)
Metrorragias disfuncionales
Hipermenorrea Menometrorragia
Dolor
Síntomas por compresión
DEGENERACIONES:
Hialina 65%
Mixoide 15%
Cálcica 4%
Quística 4%
Grasa 3%
Hemorrágica 3%
Sarcomatosa 0,3-4%
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA DE KURMAN
A. Leiomiomas celulares
B. Leiomiomas atípicos: Bizarros o Sinplasmáticos
C. Leiomiomas epiteloides
D. Leiomiomas mixoides
E. Lipoleiomiomas
F. Leiomiomas con túmulos (dif. Mesotelial)
DIAGNOSTICO
Clínica: Interrogatorio, Sintomatología, Examen físico, Hemograma completo.
Ecografía ( examen complementario Ideal para diagnostico 83-92% de precisión )
Ante diagnostico diferencial con TAP solicitar TAC de abdomen y pelvis con y sin contraste oral e intravenoso.
TRATAMIENTO: uno de cada tres miomas requiere tratamiento.
Tratamiento medico
Ante fracaso de tratamiento medico y persistencia de sintomatología realizar histeroscopía.
Tratamiento quirúrgico: siempre en la miomatosis sintomatica, en ocasiones en la asintomático.
INDICACIONES PARA TRATAR MIOMAS ASINTOMATICOS:
Tamaño uterino ( 15cm o mas)
Pediculados (torsión)
Miomas cervicales (no responden al tratamiento medico)
Miomas con duda de masa anexial
Asociación con otras patologías
Cancerofobia
Dificultad en el seguimiento
Dras Barbara Fabeni y Mirta Calissano
GENERALIDADES
Son tumores proliferativos, circunscriptos, compuestos de musculo liso y tejido conectivo fibroso
Son la neoplasia más común en la pelvis femenina
Incidencia :30-40%de las mujeres de 35 o más años y en el 50% de los especimenes de autopsias.
ETIOLOGIA
Neoplasia benigna consistente en una proliferación localizada de células de músculo liso y una acumulación de matriz extracelular.
Según la biología molecular se desarrollan a partir de un clon alterado de células del musculo liso.
CLASIFICACION:
Según su localización en:
CORPORALES 96% Hormonodependientes , con frecuencia múltiples y generalmente involucionan en la menopausia.
-Subserosos: Sésil o Pediculado
-Intramurales (más frecuentes en cara posterior del útero)
-Submucosos:Sésil o Pediculado o mioma nascens
CERVICALES 4% Hormono independiente . Son únicos, no involucionan en la menopausia.
Pueden ser: Subserosos o Intramurales (mayor frecuencia) ubicados en labio posterior, dan sintomatología precoz, y son diagnosticado en examen ginecológico
SINTOMATOLOGIA:
Alteraciones del ciclo (Polimenorrea, Fase lútea inadecuada)
Metrorragias disfuncionales
Hipermenorrea Menometrorragia
Dolor
Síntomas por compresión
DEGENERACIONES:
Hialina 65%
Mixoide 15%
Cálcica 4%
Quística 4%
Grasa 3%
Hemorrágica 3%
Sarcomatosa 0,3-4%
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA DE KURMAN
A. Leiomiomas celulares
B. Leiomiomas atípicos: Bizarros o Sinplasmáticos
C. Leiomiomas epiteloides
D. Leiomiomas mixoides
E. Lipoleiomiomas
F. Leiomiomas con túmulos (dif. Mesotelial)
DIAGNOSTICO
Clínica: Interrogatorio, Sintomatología, Examen físico, Hemograma completo.
Ecografía ( examen complementario Ideal para diagnostico 83-92% de precisión )
Ante diagnostico diferencial con TAP solicitar TAC de abdomen y pelvis con y sin contraste oral e intravenoso.
TRATAMIENTO: uno de cada tres miomas requiere tratamiento.
Tratamiento medico
Ante fracaso de tratamiento medico y persistencia de sintomatología realizar histeroscopía.
Tratamiento quirúrgico: siempre en la miomatosis sintomatica, en ocasiones en la asintomático.
INDICACIONES PARA TRATAR MIOMAS ASINTOMATICOS:
Tamaño uterino ( 15cm o mas)
Pediculados (torsión)
Miomas cervicales (no responden al tratamiento medico)
Miomas con duda de masa anexial
Asociación con otras patologías
Cancerofobia
Dificultad en el seguimiento
Dra. Barbara Fabeni
Dra. Mirta Calissano
MODELO: Parte quirúrgico de histerectomía total simple o anexo-histerectomía total simple
Paciente en decúbito dorsal en posición de ahumada, antisepsia loco regional e intra vaginal con iodo-povidona. Colocación de campos quirúrgicos estériles y sonda vesical. Se realiza incisión en piel con bisturí frio, se profundiza tcs con electro bisturí. Dieresis de aponeurosis con tijera fuerte o electro bisturí previo ojal. Dieresis del peritoneo parietal con tijera delicada pinza crille y pinza mano izquierda. Se realiza palpación manual de cavidad abdomino-pelviana con descripción de la pieza.Se colocan segundos campos, separador auto estático de balfour y campos desplegados húmedos. Se toma con pinzas kocher largas a nivel de ambos pedículos superiores para lograr una mejor movilización uterina. Si se realiza hts se realiza ligadura y sección de ambos pedículos superiores o en forma separada el ligamento redondo por un lado y del lig utero ovárico y de la trompa uterina por otro con lino 30 y pasa hilos de dechamps que se reparan. Si es anexo histerectomía se realiza a nivel del infundíbulo pélvico. Se realiza apertura de la hoja anterior del ligamento ancho con tijera delicada y pinza mano izquierda descendiendo hasta plica vesico-uterina, rechazando vejiga con hisopo de gasa. Se procede a realizar tripsia sección y ligadura con pinza foure, tijera fuerte y vycril 1 de arteria uterina. Tripsia sección y ligadura de arterias cervico vaginales con igual técnica. Se continúa hasta cúpula vaginal realizando con misma técnica tripsia sección y ligadura de ligamentos utero sacros. Se extrae pieza quirúrgica que se envía a anatomía patológica. Síntesis de la cúpula vaginal con puntos en equis de vycril 1 que se repara en sus angulos. Se realiza control de hemostasia en el lecho quirúrgico y lavado de cavidad con solución fisiológica estéril la cual se aspira. Se retiran campos desplegados, valva supra púbica y separador autoestático de balfour. Síntesis de peritoneo parietal con sourget de catgut o simple. Síntesis de aponeurosis con puntos en equis separados con vycril 1, o sourget corto (3 pasadas de hilo). Síntesis de tcs con sourget de catgut o simple. Síntesis de piel con puntos separados o intradermica de nylon y aguja pouchet. Cura plana de herida quirúrgica. Fin del acto operatorio.
Dr. Tomas Caballero
Dra. Mirta Calissano
MODELO: Parte quirúrgico de histerectomía total simple o anexo-histerectomía total simple
Paciente en decúbito dorsal en posición de ahumada, antisepsia loco regional e intra vaginal con iodo-povidona. Colocación de campos quirúrgicos estériles y sonda vesical. Se realiza incisión en piel con bisturí frio, se profundiza tcs con electro bisturí. Dieresis de aponeurosis con tijera fuerte o electro bisturí previo ojal. Dieresis del peritoneo parietal con tijera delicada pinza crille y pinza mano izquierda. Se realiza palpación manual de cavidad abdomino-pelviana con descripción de la pieza.Se colocan segundos campos, separador auto estático de balfour y campos desplegados húmedos. Se toma con pinzas kocher largas a nivel de ambos pedículos superiores para lograr una mejor movilización uterina. Si se realiza hts se realiza ligadura y sección de ambos pedículos superiores o en forma separada el ligamento redondo por un lado y del lig utero ovárico y de la trompa uterina por otro con lino 30 y pasa hilos de dechamps que se reparan. Si es anexo histerectomía se realiza a nivel del infundíbulo pélvico. Se realiza apertura de la hoja anterior del ligamento ancho con tijera delicada y pinza mano izquierda descendiendo hasta plica vesico-uterina, rechazando vejiga con hisopo de gasa. Se procede a realizar tripsia sección y ligadura con pinza foure, tijera fuerte y vycril 1 de arteria uterina. Tripsia sección y ligadura de arterias cervico vaginales con igual técnica. Se continúa hasta cúpula vaginal realizando con misma técnica tripsia sección y ligadura de ligamentos utero sacros. Se extrae pieza quirúrgica que se envía a anatomía patológica. Síntesis de la cúpula vaginal con puntos en equis de vycril 1 que se repara en sus angulos. Se realiza control de hemostasia en el lecho quirúrgico y lavado de cavidad con solución fisiológica estéril la cual se aspira. Se retiran campos desplegados, valva supra púbica y separador autoestático de balfour. Síntesis de peritoneo parietal con sourget de catgut o simple. Síntesis de aponeurosis con puntos en equis separados con vycril 1, o sourget corto (3 pasadas de hilo). Síntesis de tcs con sourget de catgut o simple. Síntesis de piel con puntos separados o intradermica de nylon y aguja pouchet. Cura plana de herida quirúrgica. Fin del acto operatorio.
Dr. Tomas Caballero
miércoles, 12 de mayo de 2010
MARCELO BERGAMASCO
El domingo 9 de mayo nos dejó inesperadamente nuestro compañero, maestro y amigo Marcelo Bergamasco.
Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Endometriosis, Coordinador de Centro Preservar Fertilidad, Miembro de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva, Docente Universitario, Especialista en Reproducción Humana y Endoscopía Ginecológica...podríamos seguir enumerando sus logros pero lo mas importante es saber que un accidente nos privó para siempre de un ser excepcional, muy particular y único, que se hizo querer por todos.
Podemos decir con orgullo que fue un privilegio haber compartido con él todos estos años, que nadie va a poder igualar su humor, opiniones y consejos tan particulares, que extrañaremos hasta sus pebetes de queso y tomate “cargado”.
Podemos decir con orgullo que fue un privilegio haber compartido con él todos estos años, que nadie va a poder igualar su humor, opiniones y consejos tan particulares, que extrañaremos hasta sus pebetes de queso y tomate “cargado”.
Vamos a seguir adelante con sus proyectos porque estamos seguros que es lo que el hubiera querido pero no va a ser fácil, por más tiempo que pase siempre vamos a hechar de menos su empuje, consejo y companía.
Sus amigos y compañeros del Servicio de Ginecología del Hospital Churruca
domingo, 25 de abril de 2010
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA
DR. BERGAMASCO
DRA. FABENI
DRA GRASSO
CASO CLINICO: Paciente MR
Fecha de internación : 03- 02- 10
Motivo de internación: Síndrome de Hiperestimulacion Ovárica
30 años, FUM 29 -01- 10
Antecedentes familiares: Abuela materna Ca. de Mama 72 años, Tía paterna Ca de Colon y de Mama 60 años
Antecedentes personales : Tabaquista 10 cigarrillos días desde los 16 años
Antecedentes toco ginecológicos: M12, RM 4/30, IRS 17, MAC NO. T.PREMENSTRUAL SI, ALGOMENORREA SI, ALGOPAREUNIA : SI (P)
Esposo: refiere oligospermia
Pareja estéril en tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad en nosocomio particular.
ESTADO ACTUAL
Paciente en tratamiento por Esterilidad Primaria fuera de la institucion desde los 25 años, realizo estimulación ovárica desde el día 9 al 18 de enero con FSH RECOMBINANTE (PUREGON 250) días 2, 3 ,4 , 5 luego con HMG (MENOPUR 150 mg y 100mg) los días 6, 7 y 8 y descarga con 10.000 U de HCG el 18 de enero.
Se difiere la transferencia embrionaria y se criopreserva
Refiere comenzar el 19/01/10 con dolor en hemiabdomen inferior, tipo continuo, sin irradiación, asociado a: nauseas , vómitos , diarrea y distensión abdominal que cedía con analgésicos comunes
Consulta el 02/02 por dolor abdominal + hipertermia. Cirugía descarta patología por especialidad. Consulta al servicio de ginecología donde se constata dolor abdominal que no irradia, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, con defensa 1-2 /4, se solicita eco tv donde se visualiza imagen anexial multifolicular compatible con hiperestimulación
Examen ginecológico
Especuloscopía: mucosa sana, flujo mixto, se toma Pap (II trófico). Colposcopía: ZTCy A
TV: Frenkel (-) Útero AVF 6-7 cm. Anexos no se delimitan por dolor
Concurre con los siguientes estudios:
Lab 17/12/09- 40- 13,9- 4300- 100%- 30 “- TGO 24- TGP22- FAL 147- BT 0,7- BD0, 0,14- E2 50- FSH 5,5- TSH 1,9- PRL 17,9
02/02/10 – 39- 14-14900-332000- 61%- TGO 14-TGP 30- BT 0,3- U 0,48- CR 1- NA 134- K 3,3 – B GEST NEG
ECO TV 03/02/10: AVF 59 X30 X 42 mm . OD 66 X 45 mm CON AREAS QUISTICAS DE 33 X 26 mm, 28 X 19 mm Y 18 X 15 mm . OI 81X 31 mm CON IMAGEN QUISTICA DE 34 X 21 mm. LE 3,5 mm. FSD LIBRE
ECO ABDOMINAL 02/02/10 Sp Colon descendente dilatado con íleo regional
RX DE ABDOMEN 02/02/10
Indicaciones : 1) CSV y Temperatura 2) Reposo absoluto 3) Ayuno 4) PHP 4 frascos alternos a 28 gotas x min 5) STU 6) Balance de ingresos y egresos
Estudios solicitados al ingreso: Laboratorio, ECG , hematocrito seriado
Se solicitan las siguientes INTERCONSULTAS:
CLINICA MEDICA 09 / 02 por registros febriles de 39, 2 y 40ºc asociado a deposiciones diarreicas. Indican seguimiento en conjunto , solicitan hemocultivos x 2, urocultivo , Rx y TAC de tórax (derrame pleural derecho con área de consolidación alveolar basal derecha con presencia de broncograma aéreo. Se realiza punción (derrame pleural no complicado,citológico negativo). Tratamiento indicado: PIPERACILINA-TAZOBACTAM por NAC probable intrahospitalaria + CLEXANE 0,4.
9-2-2010: urocultivo- hemocultivo negativos
Evoluciona con fiebre persistente , por lo cual Clínica Medica decide el día 13/02/10 nueva punción pleural, hemocultivo y urocultivo que cierran negativos y derrame pleural no complicado
INFECTOLOGIA (13/02) indica continuar con tratamiento antibiótico + resultado de cultivos.
NEUMONOLOGIA (17/02 ) por probable TEP??? (Clínica por referir disnea) descarta dicho cuadro.
11-2-2010 TAC DE TORAX Y ABDOMEN: Derrame pleural derecho. Aéreas de consolidación con broncograma aéreo. Masa quística multiloculada ubicada en región anexial con tabiques gruesos que refuerzan tras la administración del cte. E.V., desdibuja los bordes del útero, el cual impresiona lateralizado hacia la izquierda Lesión multiquistica impresiona compatible con blastoma anexial derecho
EVOLUCIÓN:
Paciente en seguimiento conjunto con servicio de Clínica Medica, con laboratorios, antibiótico, estudios por imágenes.
Paciente afebril, se rota el día 18/02/10 a Piperacilina Tazobactam a Levofloxacina, se decide externación el día 19-02-10 .
Pase a fertilidad y control por consultorio.
ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA:
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA
DEFINICION Es una complicación iatrogénica asociada al uso de gonadotrofinas exógenas en los ciclos de inducción de la ovulación, y puede resultar en una grave amenaza para la vida.
INCIDENCIA: 1-5% de los ciclos y varia del 3.1 -6% si es moderado y de 0,25 -1,8% en el caso de los severos
FISIOPATOLOGIA:
Producción exagerada del factor de crecimiento endotelial, que es un potente promotor de la neo-vascularización, y produce un aumento de la permeabilidad de los vasos generando la salida de líquido hacia la cavidad peritoneal, y un daño en el lecho vascular.
Tercer espacio con la posibilidad de ascitis, hidrotórax, hidropericardio con la consecuente falla cardiaca, renal, pulmonar y hepático.
Se produce una hipovolemia con hemoconcentración, disminución de la perfusión renal y activación del sistema renina angiotensina aldosterona.
COMPLICACIONES:
Falla renal
Complicaciones tromboembolicas
Rotura de los folículos
Torsión ovárica
PROTOCOLO DE PREVENCION DE NUESTRO SERVICIO:
“Coasting”
Niveles de E2 superiores a 4500pg/ml
Entre 15 y 30 folículos maduros
Medición diaria de estradiol rápido
Reiniciar el estimulo con valores de E2 de 3500
Desencadenamos la ovulación con 5000 UI HCG y/o 20 rayitas de Ac, Leuprolide.-
Cancelar
Niveles de E2 aumentan mas de 6500
Hay mas de 30 folículos maduros
El coasting dura mas de 4 días
Clasificación y Tratamiento
Indicaciones
CSV
PHP a 4 frascos alternos ( puede hacerse con cristaloides o coloides dependiendo de la necesidad de la paciente)
Control de peso diario
Balance estricto de ingresos y egresos
STU permeable
Reposo absoluto
Heparina de bajo peso molecular, 0.4 sc.
Al ingreso se debe realizar:
Laboratorio completo con ionograma, proteínas, albumina, coagulograma y hematocrito seriado
Rx de TX
Ecografía abdominal y ginecológica
Ante la presencia de ascitis a tensión y/o hidrotórax evaluar la necesidad de punción
Albúmina intravenosa
Criopreservación de ovocitos o embriones
Si los síntomas aparecen luego de la recuperación de ovocitos: criopreservación y transferencia en ciclo posterior
Prevención
Antes de comenzar y durante un protocolo:
Monitoreo estricto con estradiol plasmático seriado
Control ecográfico del desarrollo folicular
Dosis bajas de gonadotrofinas
¿Cómo evitarlo?
Cuando aparecen señales de alerta:
Niveles de estradiol mayor a 4000 pg./ml (?)
Rápido aumento de sus niveles
Número de folículos estimulados, o tamaño
Suspender la aplicación de HCG.
BIBLIOGRAFIA
Síndrome de Hiperestimulación Ovárica: Clasificación, fisiopatología y manejo.
Revisión J. Saavedra junio 2002.
Albúmina intravenosa para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica grave (Revisión Cochrane traducida)Aboulghar M, Evers JH, Al-Inany H . Dic 2001)
DR. BERGAMASCO
DRA. FABENI
DRA GRASSO
CASO CLINICO: Paciente MR
Fecha de internación : 03- 02- 10
Motivo de internación: Síndrome de Hiperestimulacion Ovárica
30 años, FUM 29 -01- 10
Antecedentes familiares: Abuela materna Ca. de Mama 72 años, Tía paterna Ca de Colon y de Mama 60 años
Antecedentes personales : Tabaquista 10 cigarrillos días desde los 16 años
Antecedentes toco ginecológicos: M12, RM 4/30, IRS 17, MAC NO. T.PREMENSTRUAL SI, ALGOMENORREA SI, ALGOPAREUNIA : SI (P)
Esposo: refiere oligospermia
Pareja estéril en tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad en nosocomio particular.
ESTADO ACTUAL
Paciente en tratamiento por Esterilidad Primaria fuera de la institucion desde los 25 años, realizo estimulación ovárica desde el día 9 al 18 de enero con FSH RECOMBINANTE (PUREGON 250) días 2, 3 ,4 , 5 luego con HMG (MENOPUR 150 mg y 100mg) los días 6, 7 y 8 y descarga con 10.000 U de HCG el 18 de enero.
Se difiere la transferencia embrionaria y se criopreserva
Refiere comenzar el 19/01/10 con dolor en hemiabdomen inferior, tipo continuo, sin irradiación, asociado a: nauseas , vómitos , diarrea y distensión abdominal que cedía con analgésicos comunes
Consulta el 02/02 por dolor abdominal + hipertermia. Cirugía descarta patología por especialidad. Consulta al servicio de ginecología donde se constata dolor abdominal que no irradia, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, con defensa 1-2 /4, se solicita eco tv donde se visualiza imagen anexial multifolicular compatible con hiperestimulación
Examen ginecológico
Especuloscopía: mucosa sana, flujo mixto, se toma Pap (II trófico). Colposcopía: ZTCy A
TV: Frenkel (-) Útero AVF 6-7 cm. Anexos no se delimitan por dolor
Concurre con los siguientes estudios:
Lab 17/12/09- 40- 13,9- 4300- 100%- 30 “- TGO 24- TGP22- FAL 147- BT 0,7- BD0, 0,14- E2 50- FSH 5,5- TSH 1,9- PRL 17,9
02/02/10 – 39- 14-14900-332000- 61%- TGO 14-TGP 30- BT 0,3- U 0,48- CR 1- NA 134- K 3,3 – B GEST NEG
ECO TV 03/02/10: AVF 59 X30 X 42 mm . OD 66 X 45 mm CON AREAS QUISTICAS DE 33 X 26 mm, 28 X 19 mm Y 18 X 15 mm . OI 81X 31 mm CON IMAGEN QUISTICA DE 34 X 21 mm. LE 3,5 mm. FSD LIBRE
ECO ABDOMINAL 02/02/10 Sp Colon descendente dilatado con íleo regional
RX DE ABDOMEN 02/02/10
Indicaciones : 1) CSV y Temperatura 2) Reposo absoluto 3) Ayuno 4) PHP 4 frascos alternos a 28 gotas x min 5) STU 6) Balance de ingresos y egresos
Estudios solicitados al ingreso: Laboratorio, ECG , hematocrito seriado
Se solicitan las siguientes INTERCONSULTAS:
CLINICA MEDICA 09 / 02 por registros febriles de 39, 2 y 40ºc asociado a deposiciones diarreicas. Indican seguimiento en conjunto , solicitan hemocultivos x 2, urocultivo , Rx y TAC de tórax (derrame pleural derecho con área de consolidación alveolar basal derecha con presencia de broncograma aéreo. Se realiza punción (derrame pleural no complicado,citológico negativo). Tratamiento indicado: PIPERACILINA-TAZOBACTAM por NAC probable intrahospitalaria + CLEXANE 0,4.
9-2-2010: urocultivo- hemocultivo negativos
Evoluciona con fiebre persistente , por lo cual Clínica Medica decide el día 13/02/10 nueva punción pleural, hemocultivo y urocultivo que cierran negativos y derrame pleural no complicado
INFECTOLOGIA (13/02) indica continuar con tratamiento antibiótico + resultado de cultivos.
NEUMONOLOGIA (17/02 ) por probable TEP??? (Clínica por referir disnea) descarta dicho cuadro.
11-2-2010 TAC DE TORAX Y ABDOMEN: Derrame pleural derecho. Aéreas de consolidación con broncograma aéreo. Masa quística multiloculada ubicada en región anexial con tabiques gruesos que refuerzan tras la administración del cte. E.V., desdibuja los bordes del útero, el cual impresiona lateralizado hacia la izquierda Lesión multiquistica impresiona compatible con blastoma anexial derecho
EVOLUCIÓN:
Paciente en seguimiento conjunto con servicio de Clínica Medica, con laboratorios, antibiótico, estudios por imágenes.
Paciente afebril, se rota el día 18/02/10 a Piperacilina Tazobactam a Levofloxacina, se decide externación el día 19-02-10 .
Pase a fertilidad y control por consultorio.
ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA:
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA
DEFINICION Es una complicación iatrogénica asociada al uso de gonadotrofinas exógenas en los ciclos de inducción de la ovulación, y puede resultar en una grave amenaza para la vida.
INCIDENCIA: 1-5% de los ciclos y varia del 3.1 -6% si es moderado y de 0,25 -1,8% en el caso de los severos
FISIOPATOLOGIA:
Producción exagerada del factor de crecimiento endotelial, que es un potente promotor de la neo-vascularización, y produce un aumento de la permeabilidad de los vasos generando la salida de líquido hacia la cavidad peritoneal, y un daño en el lecho vascular.
Tercer espacio con la posibilidad de ascitis, hidrotórax, hidropericardio con la consecuente falla cardiaca, renal, pulmonar y hepático.
Se produce una hipovolemia con hemoconcentración, disminución de la perfusión renal y activación del sistema renina angiotensina aldosterona.
COMPLICACIONES:
Falla renal
Complicaciones tromboembolicas
Rotura de los folículos
Torsión ovárica
PROTOCOLO DE PREVENCION DE NUESTRO SERVICIO:
“Coasting”
Niveles de E2 superiores a 4500pg/ml
Entre 15 y 30 folículos maduros
Medición diaria de estradiol rápido
Reiniciar el estimulo con valores de E2 de 3500
Desencadenamos la ovulación con 5000 UI HCG y/o 20 rayitas de Ac, Leuprolide.-
Cancelar
Niveles de E2 aumentan mas de 6500
Hay mas de 30 folículos maduros
El coasting dura mas de 4 días
Clasificación y Tratamiento
Indicaciones
CSV
PHP a 4 frascos alternos ( puede hacerse con cristaloides o coloides dependiendo de la necesidad de la paciente)
Control de peso diario
Balance estricto de ingresos y egresos
STU permeable
Reposo absoluto
Heparina de bajo peso molecular, 0.4 sc.
Al ingreso se debe realizar:
Laboratorio completo con ionograma, proteínas, albumina, coagulograma y hematocrito seriado
Rx de TX
Ecografía abdominal y ginecológica
Ante la presencia de ascitis a tensión y/o hidrotórax evaluar la necesidad de punción
Albúmina intravenosa
Criopreservación de ovocitos o embriones
Si los síntomas aparecen luego de la recuperación de ovocitos: criopreservación y transferencia en ciclo posterior
Prevención
Antes de comenzar y durante un protocolo:
Monitoreo estricto con estradiol plasmático seriado
Control ecográfico del desarrollo folicular
Dosis bajas de gonadotrofinas
¿Cómo evitarlo?
Cuando aparecen señales de alerta:
Niveles de estradiol mayor a 4000 pg./ml (?)
Rápido aumento de sus niveles
Número de folículos estimulados, o tamaño
Suspender la aplicación de HCG.
BIBLIOGRAFIA
Síndrome de Hiperestimulación Ovárica: Clasificación, fisiopatología y manejo.
Revisión J. Saavedra junio 2002.
Albúmina intravenosa para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica grave (Revisión Cochrane traducida)Aboulghar M, Evers JH, Al-Inany H . Dic 2001)
MELANOMA VULVAR
Ateneo 7-4-2010
Dra. Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero
Actualización bibliográfica:
www.enfermedaddelavulva.com.ar/med_melanoma_vulva.php
CASO CLINICO:
Paciente de 67 años
G5 P5
FUM 50 años.
Sin controles ginecológicos periódicos.
Antecedentes:
Insuficiencia renal cronica desde 2001.
Infecciones urinarias a repetición, litiasis renal bilateral múltiple.
Colocación de catéter doble j bilateral desde el año 2004.
Internación:
IRC reagudizada por múltiples gérmenes sensibles a imipenem, meropenem y amikacina.
Permaneció internada del día 13/01/10 al 1/02/10 por presentar urocultivo con crecimiento bacteriano para enterobacter cloacae que siendo sensible a Imipenem, meropenem, se realiza tratamiento ev con Imipenem 250 mg C/ 6 hrs por 10 días.
Durante dicha internación se decide cambiar catéter doble j bilateral.
En el control prequirúrgico se constata durante el examen físico en hemivulva derecha formación exofitica, hiper pigmentada de 2x3 cm de máxima dimensión que reemplaza 2/3 de labio mayor derecho extendiéndose hacia el capuchón del clítoris
El día 28/01/10 se realiza hemivulvectomía derecha superficial
Anatomía Patológica:
MELANOMA NODULAR POLIPOIDE, constituido por melanocitos epitelioides y pequeños, con moderada cantidad de pigmento melánico, de distribución irregular.
Nivel III, espesor máximo 16mm, presencia de ulceración, presencia de extensas áreas de regresión.
Presencia de angiotropismo y embolias sanguíneas, ausencia de lesión precursora, conteo mitótico alto. Respuesta del huésped: escasos linfocitos dispersos en dermis peritumoral, márgenes de resección laterales y en profundidad estudiados sin compromiso neoplásico.
El día 01/02/10 se otorga alta hospitalaria.
Se solicita de forma ambulatoria TAC de tórax abdomen, pelvis y centellograma óseo corporal total.
Se otorga pase a oncología.
20/02/10 TAC de tórax, abdomen y pelvis que informa:
Torax: tractos de aspecto fibrótico cicatrizal. Mediastino con imágenes de aspecto ganglionar en rango no adenopatico a nivel pre vascular y retro cavo pre traqueal.
Abdomen y pelvis: Higado y bazo de forma conservada, levemente aumentada de tamaño. Imagen compatible con cateter doble j.
Se constatan algunas imágenes de aspecto ganglionar en rango no macro adenopático a nivel de la raíz del mesenterio y retro peritoneo en el sector latero aortico infra renal a la derecha menores a los 6 mm.
Ambas cadenas inguinales con imágenes ganglionares. La dominante se encuentra del lado izquierdo, en rango no adenopático midiendo aproximadamente 13x18 mm.
Centellograma óseo corporal total: Se observa aumento de captación del radiotrazador en proyección de cresta ilíaca derecha y tracto homolateral.
9-4-2010 Ecografia de partes blandas inguinal: se evidencia en amabas regiones inguinales la presencia de imagenes compatibles con adenomegalias sin alteracion estructural de la misma (cortico medular conservada)
Dra Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero
Ateneo 7-4-2010
Dra. Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero
Actualización bibliográfica:
www.enfermedaddelavulva.com.ar/med_melanoma_vulva.php
CASO CLINICO:
Paciente de 67 años
G5 P5
FUM 50 años.
Sin controles ginecológicos periódicos.
Antecedentes:
Insuficiencia renal cronica desde 2001.
Infecciones urinarias a repetición, litiasis renal bilateral múltiple.
Colocación de catéter doble j bilateral desde el año 2004.
Internación:
IRC reagudizada por múltiples gérmenes sensibles a imipenem, meropenem y amikacina.
Permaneció internada del día 13/01/10 al 1/02/10 por presentar urocultivo con crecimiento bacteriano para enterobacter cloacae que siendo sensible a Imipenem, meropenem, se realiza tratamiento ev con Imipenem 250 mg C/ 6 hrs por 10 días.
Durante dicha internación se decide cambiar catéter doble j bilateral.
En el control prequirúrgico se constata durante el examen físico en hemivulva derecha formación exofitica, hiper pigmentada de 2x3 cm de máxima dimensión que reemplaza 2/3 de labio mayor derecho extendiéndose hacia el capuchón del clítoris
El día 28/01/10 se realiza hemivulvectomía derecha superficial
Anatomía Patológica:
MELANOMA NODULAR POLIPOIDE, constituido por melanocitos epitelioides y pequeños, con moderada cantidad de pigmento melánico, de distribución irregular.
Nivel III, espesor máximo 16mm, presencia de ulceración, presencia de extensas áreas de regresión.
Presencia de angiotropismo y embolias sanguíneas, ausencia de lesión precursora, conteo mitótico alto. Respuesta del huésped: escasos linfocitos dispersos en dermis peritumoral, márgenes de resección laterales y en profundidad estudiados sin compromiso neoplásico.
El día 01/02/10 se otorga alta hospitalaria.
Se solicita de forma ambulatoria TAC de tórax abdomen, pelvis y centellograma óseo corporal total.
Se otorga pase a oncología.
20/02/10 TAC de tórax, abdomen y pelvis que informa:
Torax: tractos de aspecto fibrótico cicatrizal. Mediastino con imágenes de aspecto ganglionar en rango no adenopatico a nivel pre vascular y retro cavo pre traqueal.
Abdomen y pelvis: Higado y bazo de forma conservada, levemente aumentada de tamaño. Imagen compatible con cateter doble j.
Se constatan algunas imágenes de aspecto ganglionar en rango no macro adenopático a nivel de la raíz del mesenterio y retro peritoneo en el sector latero aortico infra renal a la derecha menores a los 6 mm.
Ambas cadenas inguinales con imágenes ganglionares. La dominante se encuentra del lado izquierdo, en rango no adenopático midiendo aproximadamente 13x18 mm.
Centellograma óseo corporal total: Se observa aumento de captación del radiotrazador en proyección de cresta ilíaca derecha y tracto homolateral.
9-4-2010 Ecografia de partes blandas inguinal: se evidencia en amabas regiones inguinales la presencia de imagenes compatibles con adenomegalias sin alteracion estructural de la misma (cortico medular conservada)
Dra Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero
FRACASO DE ESTERILIZACION POR LIGADURA TUBARIA
FRACASO DE LIGADURA TUBARIA
Ateneo 31 de marzo de 2010
Dres. Navarro, García y Bergamasco.
Con motivo de la ocurrencia, en nuestro servicio, de 3 embarazos en 118 pacientes sometidas a ligadura tubaria se realizó un ateneo de actualización sobre las diferentes técnicas quirúrgicas.
Desde el 2006 se llevaron a cabo en nuestro servicio 118 ligaduras tubarias.
La técnica quirúrgica que realizamos consta de: electrocoagulación con bipolar del tercio medio de la trompa, sección y electrocoagulación con monopolar adicional de los cabos libres.
Hubo 3 embarazos que evolucionaron de la siguiente forma:
- Embarazo a término
- Aborto completo
- Embarazo ectopico.
En los tres casos se realizó posteriormente la salpingectomía constatando en el acto quirúrgico la secuela quirúrgica en ambas trompas en todas la pacientes.
Este hallazgo confirma que puede haber fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.
“…In sum, tubal sterilization is a highly effective method of preventing pregnancy. However, pregnancy after sterilization occurs substantially more often than general reported. Further, pregnancies continue to occur >l to 2 years after sterilization. Thus establishing the concept of cumulative risk of pregnancy after sterilization is important, particularly for women sterilized at a young age.”
Referencia bibliográfica:
The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization.
For the U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group
Herbert B. Peterson, MDa, Zhisen Xia, PhDa, Joyce M. Hughesa, Lynne S. Wilcox, MDa, Lisa Ratliff Tylora, James Trussell, PhDb
AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70
OBJECTIVE: Our purpose was to determine the risk of pregnancy after tubal sterilization for common methods of tubal occlusion. STUDY DESIGN: A multicenter, prospective cohort study was conducted in U.S. medical centers. A total of 10,685 women who underwent tubal sterilization was followed up for 8 to 14 years. The risk of pregnancy was assessed by cumulative life-table probabilities and proportional hazards models. RESULTS: A total of 143 sterilization failures was identified. Cumulative 10-year probabilities of pregnancy were highest after clip sterilization (36.5/1000 procedures) and lowest after unipolar coagulation (7.5/1000) and postpartum partial salpingectomy (7.5/1000). The cumulative risk of pregnancy was highest among women sterilized at a young age with bipolar coagulation (54.3/1000) and clip application (52.1/1000). CONCLUSIONS: Although tubal sterilization is highly effective, the risk of sterilization failure is higher than generally reported. The risk persists for years after the procedure and varies by method of tubal occlusion and age. (AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70.)
Copia completa del artículo en:
http://www.quinacrine.com/archive/pete96.pdf
Comentario: Dra. Gabriela M. Rodríguez
Ateneo 31 de marzo de 2010
Dres. Navarro, García y Bergamasco.
Con motivo de la ocurrencia, en nuestro servicio, de 3 embarazos en 118 pacientes sometidas a ligadura tubaria se realizó un ateneo de actualización sobre las diferentes técnicas quirúrgicas.
Desde el 2006 se llevaron a cabo en nuestro servicio 118 ligaduras tubarias.
La técnica quirúrgica que realizamos consta de: electrocoagulación con bipolar del tercio medio de la trompa, sección y electrocoagulación con monopolar adicional de los cabos libres.
Hubo 3 embarazos que evolucionaron de la siguiente forma:
- Embarazo a término
- Aborto completo
- Embarazo ectopico.
En los tres casos se realizó posteriormente la salpingectomía constatando en el acto quirúrgico la secuela quirúrgica en ambas trompas en todas la pacientes.
Este hallazgo confirma que puede haber fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.
Nuestra tasa de fracaso es del 2,5%, coincidente con la tasa de fracaso referidaSugiero la lectura del trabajo de investigación mencionado del cual rescato su última conclusión:
en el estudio CREST (2,48% para las ligaduras tubarias realizadas mediante
coagulación bipolar)
Por este motivo, durante el ateneo se decidió:
- Modificar el formulario de consentimiento informado en el que se refería una
tasa de fracaso de “1/200 pacientes” al “2,5% de embarazos cada 100
procedimientos”.
- Modificar la técnica quirúrgica adicionando la colocación
de una sutura no reabsorbible en el cabo proximal de la trompa.
- Analizar nuevamente nuestros al completar los 300 procedimientos.
“…In sum, tubal sterilization is a highly effective method of preventing pregnancy. However, pregnancy after sterilization occurs substantially more often than general reported. Further, pregnancies continue to occur >l to 2 years after sterilization. Thus establishing the concept of cumulative risk of pregnancy after sterilization is important, particularly for women sterilized at a young age.”
Referencia bibliográfica:
The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization.
For the U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group
Herbert B. Peterson, MDa, Zhisen Xia, PhDa, Joyce M. Hughesa, Lynne S. Wilcox, MDa, Lisa Ratliff Tylora, James Trussell, PhDb
AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70
OBJECTIVE: Our purpose was to determine the risk of pregnancy after tubal sterilization for common methods of tubal occlusion. STUDY DESIGN: A multicenter, prospective cohort study was conducted in U.S. medical centers. A total of 10,685 women who underwent tubal sterilization was followed up for 8 to 14 years. The risk of pregnancy was assessed by cumulative life-table probabilities and proportional hazards models. RESULTS: A total of 143 sterilization failures was identified. Cumulative 10-year probabilities of pregnancy were highest after clip sterilization (36.5/1000 procedures) and lowest after unipolar coagulation (7.5/1000) and postpartum partial salpingectomy (7.5/1000). The cumulative risk of pregnancy was highest among women sterilized at a young age with bipolar coagulation (54.3/1000) and clip application (52.1/1000). CONCLUSIONS: Although tubal sterilization is highly effective, the risk of sterilization failure is higher than generally reported. The risk persists for years after the procedure and varies by method of tubal occlusion and age. (AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70.)
Copia completa del artículo en:
http://www.quinacrine.com/archive/pete96.pdf
Comentario: Dra. Gabriela M. Rodríguez
SINDROME DE TURNER
SINDROME de TURNER
Dra. P.Villabrille
Sección Ginecología Infanto juvenil
Hospital Churruca-Visca
CONCEPTOS:
- Es una disgenesia gonadal
- Es la mas frecuente
- Es la causa mas frecuente de Amenorrea 1° sin caracteres sexuales secundarios
- Es una anomalia cromosomica
- El diagnostico por el ginecologo es una falla grave del seguimiento pediatrico.
CAUSA:
Normalmente en la reproducción, el óvulo y el espermatozoide comienzan teniendo 46 cromosomas. El óvulo y el espermatozoide sufren una división celular, los 46 cromosomas se dividen en dos partes iguales que poseen finalmente 23 cromosomas cada uno. Cuando un espermatozoide con 23 cromosomas fertiliza un óvulo con 23 cromosomas, el embrion tendra un grupo completo de 46 cromosomas, una mitad obtenida del padre y la otra mitad de la madre.
Dra. P.Villabrille
Sección Ginecología Infanto juvenil
Hospital Churruca-Visca
CONCEPTOS:
- Es una disgenesia gonadal
- Es la mas frecuente
- Es la causa mas frecuente de Amenorrea 1° sin caracteres sexuales secundarios
- Es una anomalia cromosomica
- El diagnostico por el ginecologo es una falla grave del seguimiento pediatrico.
CAUSA:
Normalmente en la reproducción, el óvulo y el espermatozoide comienzan teniendo 46 cromosomas. El óvulo y el espermatozoide sufren una división celular, los 46 cromosomas se dividen en dos partes iguales que poseen finalmente 23 cromosomas cada uno. Cuando un espermatozoide con 23 cromosomas fertiliza un óvulo con 23 cromosomas, el embrion tendra un grupo completo de 46 cromosomas, una mitad obtenida del padre y la otra mitad de la madre.
Cuando al azar ocurre un error durante la division del óvulo o del espermatozoide, el embrion tendra un cromosoma sexual menos. Asi el embrión, con 1 sólo cromosoma sexual X es síndrome deTurner
El hecho de tener una sola copia de un cromosoma determinado, en lugar del par habitual, se denomina "monosomía".
El error del cromosoma sexual faltante puede ocurrir tanto en el óvulo como en el espermatozoide; sin embargo, suele ser un error que ocurre en la division del espermatozoide.
VARIANTES DE ESTE TRASTORNO GENETICO:
- 50% Monosomia X (48 X0)
- 30% Delecion (perdida parcial del cromosoma x)
- 30% Mosaico: es la coexistencia de 2 lineas celulares en el mismo embrion. Según la magnitud del error genetico sera el fenotipo .NO es “uniforme”
CONCEPTOS:
- No es previsible ni prevenible
- Afecta a 1 c/ 2500 -5000 RN
- Afecta 1c/250 embarazos (99%terminan en ABE)
- Pueden tener RCIU o miembros inferiores cortos
El hecho de tener una sola copia de un cromosoma determinado, en lugar del par habitual, se denomina "monosomía".
El error del cromosoma sexual faltante puede ocurrir tanto en el óvulo como en el espermatozoide; sin embargo, suele ser un error que ocurre en la division del espermatozoide.
VARIANTES DE ESTE TRASTORNO GENETICO:
- 50% Monosomia X (48 X0)
- 30% Delecion (perdida parcial del cromosoma x)
- 30% Mosaico: es la coexistencia de 2 lineas celulares en el mismo embrion. Según la magnitud del error genetico sera el fenotipo .NO es “uniforme”
CONCEPTOS:
- No es previsible ni prevenible
- Afecta a 1 c/ 2500 -5000 RN
- Afecta 1c/250 embarazos (99%terminan en ABE)
- Pueden tener RCIU o miembros inferiores cortos
El cromosoma X posee en la porción distal de su brazo corto (Xp) una zona denominada PAR-1 (Pseudo Autosómica Región) . En 1997 clonaron un gen localizado en la parte distal del PAR-1, al que denominaron SHOX (Short Homeobox containing Gen) implicado en el desarrollo y crecimiento del hueso. Este daño explica la baja talla, aun la idiopatica familiar
DIAGNOSTICO TEMPRANO
DIAGNOSTICO TEMPRANO
En RECIEN NACIDA
- LINFEDEMA en pies y manos
- COARTACION de AORTA.
- REPLIEGUES CUTANEOS
SOLO EL 15% de los casos se diagnostican x REPLIEGUES CUTANEOS Y LINFEDEMA EXTREMO
En INFANCIA
- BAJA TALLA
- DETENCION TEMPRANA DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO….entre los 2 y 4 años
- ANOMALIAS SOMATICAS
- COARTACION de AORTA.
- REPLIEGUES CUTANEOS
SOLO EL 15% de los casos se diagnostican x REPLIEGUES CUTANEOS Y LINFEDEMA EXTREMO
En INFANCIA
- BAJA TALLA
- DETENCION TEMPRANA DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO….entre los 2 y 4 años
- ANOMALIAS SOMATICAS
PAUTAS DE ALARMA / SOSPECHA
- EL LINFEDEMA diagnostico el 97% de los S.T.
tempranamente
- LA BAJA TALLA – el descenso del P3-- DIAGNOSTICO el 85% de
los S.T.
FRECUENCIA DE LOS SIGNOS CLINICOS EN EL SINDROME DE TURNER
Trastornos del crecimiento esquelético
Talla baja 100%
Cuello corto 40%
Cúbito valgo 47%
Metacarpianos –metatarsianos cortos 37%
Escoliosis 13%
Genu valgum 35%
Facies característica: micrognatia, paladar ojival 38%
Otras anomalias presentes
Obstruccion linfática…linfedema
Cuello alado 25% (SOBRA PIEL)
Implantación baja del cabello 42%
Edema de manos y pies 22%
Displasia ungueal 13%
Dermatoglifos característicos 35%
Hipertelorismo
Estrabismo 18%
Ptosis palpebral 11%
Múltiples nevus pigmentados 26%
Cardiovasculares 55%-funcionales del miocardio
Hipertensión 7-25%%
Anomalías renales y renovasculares 39%
Escoliosis 50%
Defecto de las células germinales
Fallo gonadal 96%
Infertilidad >99
Defectos asociados
Tiroiditis de Hashimoto 34%
Hipotiroidismo 30%
Intolerancia a los hidratos de carbono 40%
Trastornos de la escolaridad
Amnesia nominal
Alteraciones temporo-espaciales
Dificultad en matematicas
Limitaciones de insercion social
Mejor expresion y aprendizaje verbal/oral que escrito
COMPLICACIONES
Artritis
Cataratas
Diabetes
Tiroiditis de Hashimoto
Defectos cardíacos
Hipertensión arterial
Problemas renales
Infecciones del oído medio, comunes con anomalías en la trompa de Eustaquio
Obesidad
escoliosis
DIAGNOSTICO EN ADOLESCENCIA
AMENORREA 1°
INFANTILISMO SEXUAL
BAJA TALLA
FENOTIPO
CERTEZA: CARIOTIPO
Amnesia nominal
Alteraciones temporo-espaciales
Dificultad en matematicas
Limitaciones de insercion social
Mejor expresion y aprendizaje verbal/oral que escrito
COMPLICACIONES
Artritis
Cataratas
Diabetes
Tiroiditis de Hashimoto
Defectos cardíacos
Hipertensión arterial
Problemas renales
Infecciones del oído medio, comunes con anomalías en la trompa de Eustaquio
Obesidad
escoliosis
DIAGNOSTICO EN ADOLESCENCIA
AMENORREA 1°
INFANTILISMO SEXUAL
BAJA TALLA
FENOTIPO
CERTEZA: CARIOTIPO
TRATAMIENTO: OBJETIVO TERAPEUTICO
EN EL RECIEN NACIDO E INFANCIA
Detectar otras anomalias somaticas
Prevenir complicaciones
Estimular la talla
Apoyo en aprendizaje
Preparar a la paciente y su familia para las proximas etapas
Psicoterapia
Detectar otras anomalias somaticas
Prevenir complicaciones
Estimular la talla
Apoyo en aprendizaje
Preparar a la paciente y su familia para las proximas etapas
Psicoterapia
TRATAMIENTO
Ghc: e la hormona de crecimiento.
- Se aplica diariamente
- Apoya al ritmo circadiano
- Hiperestimula el crecimiento oseo
- Control estricto de metabolismo H.C.
- Se suspende con edad osea de 12-13ª
- Costo mensual 20-40000$
- Lo reconoce el estado (P.M.O.)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LA ADOLESCENCIA
- Insercion social
El estimulo correcto con ghc podria elevar la talla osea base del S.T. no tratado (137 cm) a talla final de S.T. tratado a 148cm..aproximadamente.
Igualmente sera una mujer de talla baja.
- Apoyo permanente psicoterapico.
- Estimulo de c. sexuales 2°
Inicialmente estrogenos solos (0,625 1 -2 comp/dia x 6 m o hasta buen tamaño uterino y caracteres sexuales 2° aceptables).
Luego ciclar con Eg.+ Pg. O dar ACO .
Aco de dosis no menor a 20 pg.E2
Los aco. Son mas sencillos y las “incorporan” con sus pares.
FUTURO DE LA PACIENTE
- Fertilidad pobre o nula ovárica
- Control de trofismo vaginal para el coito
- Preservar y controlar estrictamente el tamaño uterino para futura fertilizacion con ovodonacion
- Apoyo psicologico por infertilidad
- Plantear avances cientificos permanentes con nuevas opciones x fertilidad (ovodonación, transplante de tejido ovárico?)
PREVENCION EN PACIENTES CON SINDROME DE TURNER
Detección y prevención de factores de riesgo para muerte por causa cardiovasculares
- HTA
- DBT
Atencion permanente con dosis de estrogenos, a partir de los 25 anos podrian pasar a dosis mas bajas dependiendo de control cardiovascular, que debe ser conjunto.
Ghc: e la hormona de crecimiento.
- Se aplica diariamente
- Apoya al ritmo circadiano
- Hiperestimula el crecimiento oseo
- Control estricto de metabolismo H.C.
- Se suspende con edad osea de 12-13ª
- Costo mensual 20-40000$
- Lo reconoce el estado (P.M.O.)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LA ADOLESCENCIA
- Insercion social
El estimulo correcto con ghc podria elevar la talla osea base del S.T. no tratado (137 cm) a talla final de S.T. tratado a 148cm..aproximadamente.
Igualmente sera una mujer de talla baja.
- Apoyo permanente psicoterapico.
- Estimulo de c. sexuales 2°
Inicialmente estrogenos solos (0,625 1 -2 comp/dia x 6 m o hasta buen tamaño uterino y caracteres sexuales 2° aceptables).
Luego ciclar con Eg.+ Pg. O dar ACO .
Aco de dosis no menor a 20 pg.E2
Los aco. Son mas sencillos y las “incorporan” con sus pares.
FUTURO DE LA PACIENTE
- Fertilidad pobre o nula ovárica
- Control de trofismo vaginal para el coito
- Preservar y controlar estrictamente el tamaño uterino para futura fertilizacion con ovodonacion
- Apoyo psicologico por infertilidad
- Plantear avances cientificos permanentes con nuevas opciones x fertilidad (ovodonación, transplante de tejido ovárico?)
PREVENCION EN PACIENTES CON SINDROME DE TURNER
Detección y prevención de factores de riesgo para muerte por causa cardiovasculares
- HTA
- DBT
Atencion permanente con dosis de estrogenos, a partir de los 25 anos podrian pasar a dosis mas bajas dependiendo de control cardiovascular, que debe ser conjunto.
CONCLUSIONES
Es una patología para segumiento
interdisciplinario: endocrinologo +nutricionista + salud mental.
En la adolescencia es el ginecologo el que toma el rol central
El control cardiologico es prioritario por ser la causa mas importante de morbi-mortalidad del S.T.
EN EL HOSPITAL CHURRUCA
Tuvimos 2 casos
Ambas son del interior (Jujuy y Cordoba)
Una de ellas tenia linea Y y fue sometida a gonadectomia.
El diagnostico oportuno les brinda:
- Buena calidad de vida
- Reconocimiento individual y social
- Fertilidad
Dra Patricia Villabrille
Noviembre 2009
miércoles, 14 de abril de 2010
JORNADA DE PRESERVACION DE LA FERTILIDAD
JORNADA DE PRESERVACION DE LA FERTILIDAD
Presidente: Dra. Mirta Calissano
Organizador: Dr. Marcelo Bergamasco
Secretario: Dra. Anabela Ursino
Expositores:
"Preservacion de la Fertilidad: Presente y futuro" Dr. Ramiro Quintana
"Preservacioón y reimplante del tejido ovárico" Dr. Marcelo Bergamasco
"Preservación en pediatría" Dr. Luis Zuccardi
El miercoles 14 de abril de 2010 se realizó en nuestro hospital la primer JORNADA DE PRESERVACION DE LA FERTILIDAD. Contó con la concurrencia de profesionales pertenecientes a los servicios de Ginecología, Obstetricia, Oncologia, Pediatría, Hematología y Endocrinología.
Durante esta jornada se realizó una puesta al día del tema y se esbozaron propuestas para su manejo interdisciplinario. Nuestra propuesta de trabajo actual incluye la presentación del proyecto de criopreservación de ovocitos y/o tejido ovárico en pacientes hospitalarias que serán sometidas a un tratamiento radio o quimioterapéutico que pueda deteriorar su fertilidad futura. Se presentará un proyecto de trabajo al comité de Ética, el comité de Alto Riesgo de pacientes oncologicas, la dirección médica y la superintendencia de esta institución.
Para más información respecto a los temas tratados sugerimos consultar el link:
www.preservarfertilidad.com.ar
Comentario: Dra Gabriela M. Rodriguez
domingo, 21 de febrero de 2010
EMPEZAMOS LA ACTIVIDAD DEL 2010!!!
Luego de las vacaciones recomenzaremos con las entradas al BLOG. Los que quieran que les de una mano con algo para publicar me lo mandan a mi mail...
gmrodri2712@hotmail.com
Debo (todo culpa mia) ingresar el ateneo de la dra Villabrille sobre Turner, lo hare a la brevedad. Saludos
GMR
gmrodri2712@hotmail.com
Debo (todo culpa mia) ingresar el ateneo de la dra Villabrille sobre Turner, lo hare a la brevedad. Saludos
GMR
domingo, 8 de noviembre de 2009
Seguimiento en Cáncer de Mama
Seguimiento en Cáncer de Mama
Ateneo de TocoginecologíA
NOVIEMBRE 2009
Se define Seguimiento Oncológico en Cáncer de mama, al período o etapa de asesoramientos y controles periódicos, luego de finalizado el tratamiento primario de la enfermedad (Cirugía, Radioterapia y/o Adyuvancia).
Finalidad teórica del Seguimiento:
Aumentar la sobrevida de las pacientes mediante la detección, diagnóstico y tratamiento de las recidivas locales y/o sistémicas de la enfermedad.
Objetivos del Seguimiento:
Monitoreo para la detección de recidivas loco-regionales y recaídas sistémicas.
Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.
Mantener una fluida comunicación Médico-Paciente y asesoramiento sobre posibles signos o síntomas de recaída.
Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos adyuvantes.
Evaluar que síntomas pueden estar o no relacionados con las recidivas.
Proveer contención y apoyo psico-social.
Ayudar a tomar decisiones de salud, que pueden estar influenciadas por el antecedente de cáncer de mama (Ejemplo: Embarazo).
Recidiva Local y Cáncer Contralateral
Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables.
Cáncer Contralateral: Grado de Recomendación A.
Recidiva Local: Grado de Recomendación C.
A pesar de la baja sensibilidad del Examen físico, éste puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados por mamografía.
La Sobrevida libre de enfermedad a los 5 años de una recidiva local es del 60-70% y la Sobrevida global del 80-85%, dependiendo del tiempo transcurrido hasta la aparición de la recidiva.
Recaída a Distancia
Distintos estudios han generado una sólida evidencia con consenso generalizado, que los Exámenes Complementarios en Pacientes Asintomáticas, no solo generan altos costos sino que no brindan beneficio alguno en la supervivencia y en la calidad de vida de las pacientes.
Radiografía de Tórax y Seguimiento:
En 87 casos con MTS. Pulmonares, sólo 17 eran asintomáticas y sólo un caso asintomático presentaba Rx. Tórax anormal. (Winchester D. Cancer 1979;43(3):956-60).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.
Centellograma Óseo y Seguimiento:
Sólo el 0,65% de 7.984 scans óseos detectó MTS. en pacientes asintomáticas. (NSABP. Br Cancer Res Treat 1984; 1(4):24).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.
Laboratorio y Seguimiento:
5 estudios randomizados con 4.105 pacientes cada 3 meses solicitando: GGT, FA, TGO, Bilirrubina, Calcio, Creatinina, etc.
Sólo el 6% presentó valores anormales antes de la recaída. (Crivellari D. Ann Oncol 1.995;6(8):769-76).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: II.
Marcadores Tumorales:
No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca27-29, etc.
Aunque se acepta que pueden anticipar la recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes, esto no modifica el pronóstico ni la estrategia terapéutica.
Grado de Recomendación: No Especificado “No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: III.
Hay Consenso Internacional, que los exámenes complementarios en pacientes asintomáticas, aunque conducen a un aumento del número de MTS. diagnosticadas, generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad eventual sin beneficios en la supervivencia y en la calidad de Vida.
Recordar…!!!
La importancia de las Pautas de Alarma, dado que la mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas por la propia paciente, en el intervalo entre controles.
Temor a la Demanda Médico-Legal
Muchas veces los médicos ejercen su profesión presionados y solicitando estudios de dudoso o nulo valor.
Para que exista culpa debe haber Impericia, Imprudencia o Negligencia.
La aparición de MTS, luego del tratamiento primario correcto es ajena al accionar médico y anticipar el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida.
Es el consenso médico ante esta situación la mejor defensa ante un reclamo.
Ateneo de TocoginecologíA
NOVIEMBRE 2009
Se define Seguimiento Oncológico en Cáncer de mama, al período o etapa de asesoramientos y controles periódicos, luego de finalizado el tratamiento primario de la enfermedad (Cirugía, Radioterapia y/o Adyuvancia).
Finalidad teórica del Seguimiento:
Aumentar la sobrevida de las pacientes mediante la detección, diagnóstico y tratamiento de las recidivas locales y/o sistémicas de la enfermedad.
Objetivos del Seguimiento:
Monitoreo para la detección de recidivas loco-regionales y recaídas sistémicas.
Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.
Mantener una fluida comunicación Médico-Paciente y asesoramiento sobre posibles signos o síntomas de recaída.
Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos adyuvantes.
Evaluar que síntomas pueden estar o no relacionados con las recidivas.
Proveer contención y apoyo psico-social.
Ayudar a tomar decisiones de salud, que pueden estar influenciadas por el antecedente de cáncer de mama (Ejemplo: Embarazo).
Recidiva Local y Cáncer Contralateral
Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables.
Cáncer Contralateral: Grado de Recomendación A.
Recidiva Local: Grado de Recomendación C.
A pesar de la baja sensibilidad del Examen físico, éste puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados por mamografía.
La Sobrevida libre de enfermedad a los 5 años de una recidiva local es del 60-70% y la Sobrevida global del 80-85%, dependiendo del tiempo transcurrido hasta la aparición de la recidiva.
Recaída a Distancia
Distintos estudios han generado una sólida evidencia con consenso generalizado, que los Exámenes Complementarios en Pacientes Asintomáticas, no solo generan altos costos sino que no brindan beneficio alguno en la supervivencia y en la calidad de vida de las pacientes.
Radiografía de Tórax y Seguimiento:
En 87 casos con MTS. Pulmonares, sólo 17 eran asintomáticas y sólo un caso asintomático presentaba Rx. Tórax anormal. (Winchester D. Cancer 1979;43(3):956-60).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.
Centellograma Óseo y Seguimiento:
Sólo el 0,65% de 7.984 scans óseos detectó MTS. en pacientes asintomáticas. (NSABP. Br Cancer Res Treat 1984; 1(4):24).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.
Laboratorio y Seguimiento:
5 estudios randomizados con 4.105 pacientes cada 3 meses solicitando: GGT, FA, TGO, Bilirrubina, Calcio, Creatinina, etc.
Sólo el 6% presentó valores anormales antes de la recaída. (Crivellari D. Ann Oncol 1.995;6(8):769-76).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: II.
Marcadores Tumorales:
No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca27-29, etc.
Aunque se acepta que pueden anticipar la recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes, esto no modifica el pronóstico ni la estrategia terapéutica.
Grado de Recomendación: No Especificado “No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: III.
Hay Consenso Internacional, que los exámenes complementarios en pacientes asintomáticas, aunque conducen a un aumento del número de MTS. diagnosticadas, generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad eventual sin beneficios en la supervivencia y en la calidad de Vida.
Se debe instruir a las pacientes, en la detección de signos y
síntomas de una recaída:
Nuevos nódulos y/o modificaciones en las
mamas y/o axila.
Dolor óseo persistente de localización única.
Dolor
Abdominal o Torácico.
Cefaleas persistentes.
Recordar…!!!
La importancia de las Pautas de Alarma, dado que la mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas por la propia paciente, en el intervalo entre controles.
Temor a la Demanda Médico-Legal
Muchas veces los médicos ejercen su profesión presionados y solicitando estudios de dudoso o nulo valor.
Para que exista culpa debe haber Impericia, Imprudencia o Negligencia.
La aparición de MTS, luego del tratamiento primario correcto es ajena al accionar médico y anticipar el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida.
Es el consenso médico ante esta situación la mejor defensa ante un reclamo.
Seguimiento en Cáncer de Mama
Por lo tanto, se estableció un Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:
“Pautas para el Seguimiento de Pacientes Asintomáticas, luego del tratamiento primario con intención curativa”.
Para la elaboración de este consenso se utilizaron Guías y Recomendaciones Internacionales ya aprobadas y basadas en la evidencia clínica (ASCO, EUSOMA, ESMO, NCCN, ASTRALIA, CANADIAN TASK)
Auto-Examen Mamario Mensual
Historia Clínica y Examen Físico:
Los primeros tres años: cada 4-6 meses.
4-5to año: cada 6 meses.
Posteriormente Anual.
Mamografía: Anual
Excepto las pacientes con tratamiento conservador, debiendo solicitar la primera mamografía a los 6 meses de finalizada la Radioterapia.
Examen Ginecológico Anual.
Ecografía Ginecológica.
PACIENTES POSTMENOPAUSICAS en tratamiento con Tamoxifeno, realizar Histeroscopía:
Con MPM independiente de la Línea Endometrial.
Sin MPM con Línea Endometrial mayor a 15 mm.
En Pacientes Asintomáticas, no debe indicarse para el Seguimiento Oncológico:
Laboratorio.
Marcadores Tumorales.
Radiografía de Tórax.
Ecografía Hepática.
Ecografía Ginecológica TV, rutinaria.
Centellograma óseo.
TAC Toraco-abdomino-pelviana.
PET.
CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES SOBRE CANCER DE MAMA: PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES ASINTOMATICAS LUEGO DEL TRATAMIENTO PRIMARIO CON INTENCION CURATIVA. Revista de la Sociedad de obstetricia y ginecología de Bs. As. Vol. 86(974)diciembre 2007.
Dra. Natalia Santiso
4/11/2009
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