VEJIGA HIPERACTIVA y su tratamiento.

Dra Cerrela y Dr Soderini

Es una condición tratable, muy difundida, a la cual a menudo no se le presta atención.

Definición:
Se caracteriza por contracciones vesicales involuntarias que producen:
 Frecuencia y Urgencia.
 Con o sin Incontinencia de Orina de Urgencia
Es un trastorno de llenado/ almacenamiento
Presenta contracciones involuntarias de la vejiga, que la paciente trata de inhibir

Se diagnostica en base a:
 Síntomas; sólo con la clínica es suficiente para el diagnóstico
 Urodinamia; solo se pide en casos dudosos o que no responden al tratamiento

Epidemiología:
La Vejiga Hiperactiva afecta a gente de todas las edades, aunque aumenta su incidencia con la edad teniendo su pico entre los 60- 70 años.
Muchas de las personas que sufren de Vejiga Hiperactiva se sienten muy avergonzadas como para buscar ayuda, o desconocen que existen tratamientos efectivos
Alteración de la calidad de vida en pacientes con Vejiga Hiperactiva

“La Vejiga Hiperactiva no le causa la muerte, sólo le roba la vida.”
Jeannette Brown, Universidad de California, en la Facultad de Medicina de San Francisco

Diagnósticos diferenciales:
Especial atención en los síntomas miccionales (Frecuencia, Urgencia, I.O.U.).
Diario Miccional
Estudios complementarios:
Análisis de Orina
Para descartar hematuria, piuria, bacteriuria, glucosuria, proteinuria
Análisis de Sangre
Glucosa
Antígeno prostático espacífico (PSA)
Creatinina
Examen neurológico y genitourinario (básico)
Interrogue sobre la medicación habitual:
-Diuréticos
-Antidepresivos
-Antihipertensivos
-Hipnóticos
-Analgésicos
-Narcóticos
-Sedantes
-Xantinas

Evalúe la condición psíquica y física del paciente.

En la mayoría de los casos, un no especialista puede manejarla inicialmente
A no ser que...

Evidencias de dificultad en la micción
Infecciones del tracto urinario recurrentes y sintomáticas
Hematuria
Fracaso de una cirugía previa
Fracaso de un tratamiento previo luego de 2- 3 meses
Problemas neurológicos
Cirugía pélvica radical
Prolapso sintomático
Cirugía programada


TRATAMIENTO:
• Tratamiento estándar
o Una combinación del tratamiento farmacológico y de comportamiento
• De comportamiento
o Reentrenamiento vesical, rehabilitación del piso pelviano
• Farmacológico
o Tratamiento de elección: Anticolinérgico
Terapia del Comportamiento
o Manejo de líquidos: repartir la ingesta de líquidos principalmente en la mañana- tarde y escasa ingesta hacia la tarde- noche
o Reentrenamiento de la vejiga
 Uso programado del baño: orinar cada 2- 3 horas
 Impulsar el evacuado de la vejiga: a pesar que la paciente no sienta deseo miccional
o Rehabilitación de la musculatura del piso pelviano
o Ejercicios del Músculo del Piso Pelviano

o Rehabilitación del Piso Pelviano: Electroestimulación
• Estimula los nervios sacros autónomos o somáticos
• Estimulación crónica (5–10 Hz, <> 25 mA) para incontinencia de esfuerzo
• 62% de los pacientes mejoraron significativamente; sólo el 20% seco

o Rehabilitación del Piso Pelviano: Bioretroalimentación
• Utilización de sondas vaginales o anales o electromiógrafos para monitorear la presión
• Mejoran la adherencia a los tratamientos de terapia del comportamiento
• El éxito depende de la intensidad del programa
Eficacia entre los 30 a 60 días de iniciado el tratamiento

Tratamiento Farmacológico de la Vejiga Hiperactiva

Reduce o inhibe los mecanismos fisiológicos involucrados en la contracción de la musculatura lisa de la vejiga
Antimuscarínicos (los únicos utilizados en la actualidad)
• Bloqueadores del canal Ca2+
• Agentes de apertura del canal K+
• Bloqueadores a-adrenérgicos
• Bloqueo del conducto aferente

Anticolinérgicos: Mecanismos de Acción
• Incrementan la capacidad de la vejiga
• Disminuyen la frecuencia de las contracciones involuntarias de la vejiga
• Demoran la urgencia miccional inicial
Contraindicados: retención urinaria, trastornos gastrointestinales graves miastenia gravis o glaucoma de ángulo estrecho

Oxibutinina
Fármaco estándar con el que se comparan las nuevas drogas para la IOU
Reduce los síntomas en forma efectiva
Posología: 2.5 a 5 mg 3 veces al día
5, 10 o 15 mg 1 vez al día (LP)
Alta incidencia de boca seca lo suficientemente severa como para provocar discontinuaciones
Se reportaron ecentos adversos del SNC y disfunción cognitiva
Ventajas
Eficacia clínica bien documentada
Rápido inicio de acción
Económica
Desventajas
Selectiva hacia los receptores muscarínicos M3; frecuentemente causa boca seca
Tolerabilidad/ compliance deficiente a largo plazo
El metabolito N-desetiloxibutinina posee una pronunciada selectividad hacia los receptores muscarínicos M1 y M3 y aún una mayor propensión a causar efectos colaterales, como ser boca seca
Falta de selectividad hacia la vejiga respecto de otros órganos

Tolterodina
Posología: 2 mg dos veces al día o 4 mg dia una vez día (comp. De liberación prolongada)
NO PRESENTA DIFERENCIA SIGNIFICATIVAS RESPECTO DE LA OXIBUTININA!
Ventajas
Específico para el tratamiento de la vejiga hiperactiva
Selectividad hacia la vejiga respecto de las glándulas salivales
Bien tolerado (boca seca reducida)
Eficacia comparable a oxibutinina
Eficacia y tolerabilidad a largo plazo
Desventajas
Es necesario realizar ajustes de la dosis (reducción) en pacientes comprometidos hepática o renalmente, o en aquéllos que reciben inhibidores del CYP3A4
Presenta incremento del intervalo QT que no ocurre con las dosis habituales sino con 8 mg o +

Solifenacina (VESICARE)

Posología: 5mg una vez al día, VO; en caso de escasa respuesta al tratamiento puedo aumentar la dosis a 10 mg siempre como unica dosis diaria (o sea, NO dos comp de 5 mg); viene en comp de 5- 10 mg.
Ventajas
 Específico para el tratamiento de la vejiga hiperactiva
 Selectividad hacia la vejiga respecto de las glándulas salivales
 Eficacia comparable a tolterodina
 Eficacia y tolerabilidad a largo plazo
 No es necesario realizar ajustes de la dosis (reducción) en pacientes comprometidos hepática leve, aunque presenta metabolismo citocromo P450
Desventajas
 Mayor incidencia de estreñimiento y visión borrosa que la tolterodina, NO TAN SIGNIFICATIVAS COMO PARA DISCONTINUAR EL TRATAMIENTO

Darifenacina (DARISEC)

Posología:7,5mg una vez al día, VO; en caso de escasa respuesta al tratamiento puedo aumentar la dosis a 15 mg siempre como unica dosis diaria (o sea, NO dos comp de 7,5 mg); vienen en comp de 7.5- 15 mg
Ventajas
 Específico para el tratamiento de la vejiga hiperactiva
 Selectividad hacia la vejiga respecto de las glándulas salivales
 Bien tolerado
 Eficacia comparable a tolterodina
 Eficacia y tolerabilidad a largo plazo
 No afecta el area cognitiva ni el sueño como la oxibutinina
 No aumenta el intervalo QT como la tolterodina
Desventajas
 No exceder los 7,5 mg en pacientes con insuficiencia hepática moderada; no requiere dosis de ajuste para pacientes con insuficiencia hepática leve

Resumen
 Una terapia de combinación resulta el mejor tratamiento para la Vejiga Hiperactiva
 La terapia del comportamiento solamente puede dar como resultado un éxito limitado
 A pesar que existen variaciones de importancia en los perfiles de eficacia y seguridad, la terapia anticolinérgica / antimuscarínica es el tratamiento de elección para la Vejiga Hiperactiva