SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA

SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA
DR. BERGAMASCO
DRA. FABENI
DRA GRASSO

CASO CLINICO: Paciente MR
Fecha de internación : 03- 02- 10

Motivo de internación: Síndrome de Hiperestimulacion Ovárica
30 años, FUM 29 -01- 10

Antecedentes familiares: Abuela materna Ca. de Mama 72 años, Tía paterna Ca de Colon y de Mama 60 años

Antecedentes personales : Tabaquista 10 cigarrillos días desde los 16 años

Antecedentes toco ginecológicos: M12, RM 4/30, IRS 17, MAC NO. T.PREMENSTRUAL SI, ALGOMENORREA SI, ALGOPAREUNIA : SI (P)
Esposo: refiere oligospermia
Pareja estéril en tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad en nosocomio particular.

ESTADO ACTUAL
Paciente en tratamiento por Esterilidad Primaria fuera de la institucion desde los 25 años, realizo estimulación ovárica desde el día 9 al 18 de enero con FSH RECOMBINANTE (PUREGON 250) días 2, 3 ,4 , 5 luego con HMG (MENOPUR 150 mg y 100mg) los días 6, 7 y 8 y descarga con 10.000 U de HCG el 18 de enero.
Se difiere la transferencia embrionaria y se criopreserva
Refiere comenzar el 19/01/10 con dolor en hemiabdomen inferior, tipo continuo, sin irradiación, asociado a: nauseas , vómitos , diarrea y distensión abdominal que cedía con analgésicos comunes
Consulta el 02/02 por dolor abdominal + hipertermia. Cirugía descarta patología por especialidad. Consulta al servicio de ginecología donde se constata dolor abdominal que no irradia, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, con defensa 1-2 /4, se solicita eco tv donde se visualiza imagen anexial multifolicular compatible con hiperestimulación

Examen ginecológico
Especuloscopía: mucosa sana, flujo mixto, se toma Pap (II trófico). Colposcopía: ZTCy A
TV: Frenkel (-) Útero AVF 6-7 cm. Anexos no se delimitan por dolor

Concurre con los siguientes estudios:
Lab 17/12/09- 40- 13,9- 4300- 100%- 30 “- TGO 24- TGP22- FAL 147- BT 0,7- BD0, 0,14- E2 50- FSH 5,5- TSH 1,9- PRL 17,9
02/02/10 – 39- 14-14900-332000- 61%- TGO 14-TGP 30- BT 0,3- U 0,48- CR 1- NA 134- K 3,3 – B GEST NEG
ECO TV 03/02/10: AVF 59 X30 X 42 mm . OD 66 X 45 mm CON AREAS QUISTICAS DE 33 X 26 mm, 28 X 19 mm Y 18 X 15 mm . OI 81X 31 mm CON IMAGEN QUISTICA DE 34 X 21 mm. LE 3,5 mm. FSD LIBRE
ECO ABDOMINAL 02/02/10 Sp Colon descendente dilatado con íleo regional
RX DE ABDOMEN 02/02/10

Indicaciones : 1) CSV y Temperatura 2) Reposo absoluto 3) Ayuno 4) PHP 4 frascos alternos a 28 gotas x min 5) STU 6) Balance de ingresos y egresos
Estudios solicitados al ingreso: Laboratorio, ECG , hematocrito seriado

Se solicitan las siguientes INTERCONSULTAS:
CLINICA MEDICA 09 / 02 por registros febriles de 39, 2 y 40ºc asociado a deposiciones diarreicas. Indican seguimiento en conjunto , solicitan hemocultivos x 2, urocultivo , Rx y TAC de tórax (derrame pleural derecho con área de consolidación alveolar basal derecha con presencia de broncograma aéreo. Se realiza punción (derrame pleural no complicado,citológico negativo). Tratamiento indicado: PIPERACILINA-TAZOBACTAM por NAC probable intrahospitalaria + CLEXANE 0,4.
9-2-2010: urocultivo- hemocultivo negativos
Evoluciona con fiebre persistente , por lo cual Clínica Medica decide el día 13/02/10 nueva punción pleural, hemocultivo y urocultivo que cierran negativos y derrame pleural no complicado
INFECTOLOGIA (13/02) indica continuar con tratamiento antibiótico + resultado de cultivos.
NEUMONOLOGIA (17/02 ) por probable TEP??? (Clínica por referir disnea) descarta dicho cuadro.
11-2-2010 TAC DE TORAX Y ABDOMEN: Derrame pleural derecho. Aéreas de consolidación con broncograma aéreo. Masa quística multiloculada ubicada en región anexial con tabiques gruesos que refuerzan tras la administración del cte. E.V., desdibuja los bordes del útero, el cual impresiona lateralizado hacia la izquierda Lesión multiquistica impresiona compatible con blastoma anexial derecho

EVOLUCIÓN:
Paciente en seguimiento conjunto con servicio de Clínica Medica, con laboratorios, antibiótico, estudios por imágenes.
Paciente afebril, se rota el día 18/02/10 a Piperacilina Tazobactam a Levofloxacina, se decide externación el día 19-02-10 .
Pase a fertilidad y control por consultorio.


ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA:
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA

DEFINICION Es una complicación iatrogénica asociada al uso de gonadotrofinas exógenas en los ciclos de inducción de la ovulación, y puede resultar en una grave amenaza para la vida.

INCIDENCIA: 1-5% de los ciclos y varia del 3.1 -6% si es moderado y de 0,25 -1,8% en el caso de los severos

FISIOPATOLOGIA:
Producción exagerada del factor de crecimiento endotelial, que es un potente promotor de la neo-vascularización, y produce un aumento de la permeabilidad de los vasos generando la salida de líquido hacia la cavidad peritoneal, y un daño en el lecho vascular.
Tercer espacio con la posibilidad de ascitis, hidrotórax, hidropericardio con la consecuente falla cardiaca, renal, pulmonar y hepático.
Se produce una hipovolemia con hemoconcentración, disminución de la perfusión renal y activación del sistema renina angiotensina aldosterona.

COMPLICACIONES:
Falla renal
Complicaciones tromboembolicas
Rotura de los folículos
Torsión ovárica

PROTOCOLO DE PREVENCION DE NUESTRO SERVICIO:
“Coasting”
Niveles de E2 superiores a 4500pg/ml
Entre 15 y 30 folículos maduros
Medición diaria de estradiol rápido
Reiniciar el estimulo con valores de E2 de 3500
Desencadenamos la ovulación con 5000 UI HCG y/o 20 rayitas de Ac, Leuprolide.-

Cancelar
Niveles de E2 aumentan mas de 6500
Hay mas de 30 folículos maduros
El coasting dura mas de 4 días
Clasificación y Tratamiento

Indicaciones
CSV
PHP a 4 frascos alternos ( puede hacerse con cristaloides o coloides dependiendo de la necesidad de la paciente)
Control de peso diario
Balance estricto de ingresos y egresos
STU permeable
Reposo absoluto
Heparina de bajo peso molecular, 0.4 sc.

Al ingreso se debe realizar:
Laboratorio completo con ionograma, proteínas, albumina, coagulograma y hematocrito seriado
Rx de TX
Ecografía abdominal y ginecológica
Ante la presencia de ascitis a tensión y/o hidrotórax evaluar la necesidad de punción
Albúmina intravenosa
Criopreservación de ovocitos o embriones
Si los síntomas aparecen luego de la recuperación de ovocitos: criopreservación y transferencia en ciclo posterior

Prevención

Antes de comenzar y durante un protocolo:
Monitoreo estricto con estradiol plasmático seriado
Control ecográfico del desarrollo folicular
Dosis bajas de gonadotrofinas

¿Cómo evitarlo?
Cuando aparecen señales de alerta:
Niveles de estradiol mayor a 4000 pg./ml (?)
Rápido aumento de sus niveles
Número de folículos estimulados, o tamaño
Suspender la aplicación de HCG.

BIBLIOGRAFIA
Síndrome de Hiperestimulación Ovárica: Clasificación, fisiopatología y manejo.
Revisión J. Saavedra junio 2002.
Albúmina intravenosa para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica grave (Revisión Cochrane traducida)Aboulghar M, Evers JH, Al-Inany H . Dic 2001)

MELANOMA VULVAR
Ateneo 7-4-2010
Dra. Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero

Actualización bibliográfica:
www.enfermedaddelavulva.com.ar/med_melanoma_vulva.php

CASO CLINICO:
Paciente de 67 años
G5 P5
FUM 50 años.
Sin controles ginecológicos periódicos.

Antecedentes:
Insuficiencia renal cronica desde 2001.
Infecciones urinarias a repetición, litiasis renal bilateral múltiple.
Colocación de catéter doble j bilateral desde el año 2004.

Internación:
IRC reagudizada por múltiples gérmenes sensibles a imipenem, meropenem y amikacina.
Permaneció internada del día 13/01/10 al 1/02/10 por presentar urocultivo con crecimiento bacteriano para enterobacter cloacae que siendo sensible a Imipenem, meropenem, se realiza tratamiento ev con Imipenem 250 mg C/ 6 hrs por 10 días.
Durante dicha internación se decide cambiar catéter doble j bilateral.
En el control prequirúrgico se constata durante el examen físico en hemivulva derecha formación exofitica, hiper pigmentada de 2x3 cm de máxima dimensión que reemplaza 2/3 de labio mayor derecho extendiéndose hacia el capuchón del clítoris
El día 28/01/10 se realiza hemivulvectomía derecha superficial

Anatomía Patológica:
MELANOMA NODULAR POLIPOIDE, constituido por melanocitos epitelioides y pequeños, con moderada cantidad de pigmento melánico, de distribución irregular.
Nivel III, espesor máximo 16mm, presencia de ulceración, presencia de extensas áreas de regresión.
Presencia de angiotropismo y embolias sanguíneas, ausencia de lesión precursora, conteo mitótico alto. Respuesta del huésped: escasos linfocitos dispersos en dermis peritumoral, márgenes de resección laterales y en profundidad estudiados sin compromiso neoplásico.

El día 01/02/10 se otorga alta hospitalaria.

Se solicita de forma ambulatoria TAC de tórax abdomen, pelvis y centellograma óseo corporal total.
Se otorga pase a oncología.

20/02/10 TAC de tórax, abdomen y pelvis que informa:
Torax: tractos de aspecto fibrótico cicatrizal. Mediastino con imágenes de aspecto ganglionar en rango no adenopatico a nivel pre vascular y retro cavo pre traqueal.
Abdomen y pelvis: Higado y bazo de forma conservada, levemente aumentada de tamaño. Imagen compatible con cateter doble j.
Se constatan algunas imágenes de aspecto ganglionar en rango no macro adenopático a nivel de la raíz del mesenterio y retro peritoneo en el sector latero aortico infra renal a la derecha menores a los 6 mm.
Ambas cadenas inguinales con imágenes ganglionares. La dominante se encuentra del lado izquierdo, en rango no adenopático midiendo aproximadamente 13x18 mm.
Centellograma óseo corporal total: Se observa aumento de captación del radiotrazador en proyección de cresta ilíaca derecha y tracto homolateral.
9-4-2010 Ecografia de partes blandas inguinal: se evidencia en amabas regiones inguinales la presencia de imagenes compatibles con adenomegalias sin alteracion estructural de la misma (cortico medular conservada)
Dra Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero

FRACASO DE ESTERILIZACION POR LIGADURA TUBARIA

FRACASO DE LIGADURA TUBARIA
Ateneo 31 de marzo de 2010
Dres. Navarro, García y Bergamasco.

Con motivo de la ocurrencia, en nuestro servicio, de 3 embarazos en 118 pacientes sometidas a ligadura tubaria se realizó un ateneo de actualización sobre las diferentes técnicas quirúrgicas.

Desde el 2006 se llevaron a cabo en nuestro servicio 118 ligaduras tubarias.
La técnica quirúrgica que realizamos consta de: electrocoagulación con bipolar del tercio medio de la trompa, sección y electrocoagulación con monopolar adicional de los cabos libres.

Hubo 3 embarazos que evolucionaron de la siguiente forma:
- Embarazo a término
- Aborto completo
- Embarazo ectopico.

En los tres casos se realizó posteriormente la salpingectomía constatando en el acto quirúrgico la secuela quirúrgica en ambas trompas en todas la pacientes.
Este hallazgo confirma que puede haber fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.

Nuestra tasa de fracaso es del 2,5%, coincidente con la tasa de fracaso referida
en el estudio CREST (2,48% para las ligaduras tubarias realizadas mediante
coagulación bipolar)
Por este motivo, durante el ateneo se decidió:
- Modificar el formulario de consentimiento informado en el que se refería una
tasa de fracaso de “1/200 pacientes” al “2,5% de embarazos cada 100
procedimientos”.
- Modificar la técnica quirúrgica adicionando la colocación
de una sutura no reabsorbible en el cabo proximal de la trompa.
- Analizar nuevamente nuestros al completar los 300 procedimientos.

Sugiero la lectura del trabajo de investigación mencionado del cual rescato su última conclusión:
“…In sum, tubal sterilization is a highly effective method of preventing pregnancy. However, pregnancy after sterilization occurs substantially more often than general reported. Further, pregnancies continue to occur >l to 2 years after sterilization. Thus establishing the concept of cumulative risk of pregnancy after sterilization is important, particularly for women sterilized at a young age.”

Referencia bibliográfica:
The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization.
For the U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group
Herbert B. Peterson, MDa, Zhisen Xia, PhDa, Joyce M. Hughesa, Lynne S. Wilcox, MDa, Lisa Ratliff Tylora, James Trussell, PhDb
AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70

OBJECTIVE: Our purpose was to determine the risk of pregnancy after tubal sterilization for common methods of tubal occlusion. STUDY DESIGN: A multicenter, prospective cohort study was conducted in U.S. medical centers. A total of 10,685 women who underwent tubal sterilization was followed up for 8 to 14 years. The risk of pregnancy was assessed by cumulative life-table probabilities and proportional hazards models. RESULTS: A total of 143 sterilization failures was identified. Cumulative 10-year probabilities of pregnancy were highest after clip sterilization (36.5/1000 procedures) and lowest after unipolar coagulation (7.5/1000) and postpartum partial salpingectomy (7.5/1000). The cumulative risk of pregnancy was highest among women sterilized at a young age with bipolar coagulation (54.3/1000) and clip application (52.1/1000). CONCLUSIONS: Although tubal sterilization is highly effective, the risk of sterilization failure is higher than generally reported. The risk persists for years after the procedure and varies by method of tubal occlusion and age. (AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70.)

Copia completa del artículo en:
http://www.quinacrine.com/archive/pete96.pdf

Comentario: Dra. Gabriela M. Rodríguez

SINDROME DE TURNER

SINDROME de TURNER
Dra. P.Villabrille
Sección Ginecología Infanto juvenil
Hospital Churruca-Visca

CONCEPTOS:
- Es una disgenesia gonadal
- Es la mas frecuente
- Es la causa mas frecuente de Amenorrea 1° sin caracteres sexuales secundarios
- Es una anomalia cromosomica
- El diagnostico por el ginecologo es una falla grave del seguimiento pediatrico.

CAUSA:
Normalmente en la reproducción, el óvulo y el espermatozoide comienzan teniendo 46 cromosomas. El óvulo y el espermatozoide sufren una división celular, los 46 cromosomas se dividen en dos partes iguales que poseen finalmente 23 cromosomas cada uno. Cuando un espermatozoide con 23 cromosomas fertiliza un óvulo con 23 cromosomas, el embrion tendra un grupo completo de 46 cromosomas, una mitad obtenida del padre y la otra mitad de la madre.

Cuando al azar ocurre un error durante la division del óvulo o del espermatozoide, el embrion tendra un cromosoma sexual menos. Asi el embrión, con 1 sólo cromosoma sexual X es síndrome deTurner
El hecho de tener una sola copia de un cromosoma determinado, en lugar del par habitual, se denomina "monosomía".
El error del cromosoma sexual faltante puede ocurrir tanto en el óvulo como en el espermatozoide; sin embargo, suele ser un error que ocurre en la division del espermatozoide.

VARIANTES DE ESTE TRASTORNO GENETICO:
- 50% Monosomia X (48 X0)
- 30% Delecion (perdida parcial del cromosoma x)
- 30% Mosaico: es la coexistencia de 2 lineas celulares en el mismo embrion. Según la magnitud del error genetico sera el fenotipo .NO es “uniforme”

CONCEPTOS:
- No es previsible ni prevenible
- Afecta a 1 c/ 2500 -5000 RN
- Afecta 1c/250 embarazos (99%terminan en ABE)
- Pueden tener RCIU o miembros inferiores cortos

El cromosoma X posee en la porción distal de su brazo corto (Xp) una zona denominada PAR-1 (Pseudo Autosómica Región) . En 1997 clonaron un gen localizado en la parte distal del PAR-1, al que denominaron SHOX (Short Homeobox containing Gen) implicado en el desarrollo y crecimiento del hueso. Este daño explica la baja talla, aun la idiopatica familiar

DIAGNOSTICO TEMPRANO

En RECIEN NACIDA

- LINFEDEMA en pies y manos
- COARTACION de AORTA.
- REPLIEGUES CUTANEOS
SOLO EL 15% de los casos se diagnostican x REPLIEGUES CUTANEOS Y LINFEDEMA EXTREMO

En INFANCIA
- BAJA TALLA
- DETENCION TEMPRANA DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO….entre los 2 y 4 años
- ANOMALIAS SOMATICAS

PAUTAS DE ALARMA / SOSPECHA
- EL LINFEDEMA diagnostico el 97% de los S.T.
tempranamente
- LA BAJA TALLA – el descenso del P3-- DIAGNOSTICO el 85% de
los S.T.

FRECUENCIA DE LOS SIGNOS CLINICOS EN EL SINDROME DE TURNER
Trastornos del crecimiento esquelético
Talla baja 100%
Cuello corto 40%
Cúbito valgo 47%
Metacarpianos –metatarsianos cortos 37%
Escoliosis 13%
Genu valgum 35%
Facies característica: micrognatia, paladar ojival 38%

Otras anomalias presentes
Obstruccion linfática…linfedema
Cuello alado 25% (SOBRA PIEL)
Implantación baja del cabello 42%
Edema de manos y pies 22%
Displasia ungueal 13%
Dermatoglifos característicos 35%
Hipertelorismo
Estrabismo 18%
Ptosis palpebral 11%
Múltiples nevus pigmentados 26%
Cardiovasculares 55%-funcionales del miocardio
Hipertensión 7-25%%
Anomalías renales y renovasculares 39%
Escoliosis 50%

Defecto de las células germinales
Fallo gonadal 96%
Infertilidad >99

Defectos asociados
Tiroiditis de Hashimoto 34%
Hipotiroidismo 30%
Intolerancia a los hidratos de carbono 40%

Trastornos de la escolaridad
Amnesia nominal
Alteraciones temporo-espaciales
Dificultad en matematicas
Limitaciones de insercion social
Mejor expresion y aprendizaje verbal/oral que escrito

COMPLICACIONES
Artritis
Cataratas
Diabetes
Tiroiditis de Hashimoto
Defectos cardíacos
Hipertensión arterial
Problemas renales
Infecciones del oído medio, comunes con anomalías en la trompa de Eustaquio
Obesidad
escoliosis

DIAGNOSTICO EN ADOLESCENCIA
AMENORREA 1°
INFANTILISMO SEXUAL
BAJA TALLA
FENOTIPO
CERTEZA: CARIOTIPO

TRATAMIENTO: OBJETIVO TERAPEUTICO

EN EL RECIEN NACIDO E INFANCIA
Detectar otras anomalias somaticas
Prevenir complicaciones
Estimular la talla
Apoyo en aprendizaje
Preparar a la paciente y su familia para las proximas etapas
Psicoterapia

TRATAMIENTO
Ghc: e la hormona de crecimiento.
- Se aplica diariamente
- Apoya al ritmo circadiano
- Hiperestimula el crecimiento oseo
- Control estricto de metabolismo H.C.
- Se suspende con edad osea de 12-13ª
- Costo mensual 20-40000$
- Lo reconoce el estado (P.M.O.)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LA ADOLESCENCIA
- Insercion social
El estimulo correcto con ghc podria elevar la talla osea base del S.T. no tratado (137 cm) a talla final de S.T. tratado a 148cm..aproximadamente.
Igualmente sera una mujer de talla baja.
- Apoyo permanente psicoterapico.
- Estimulo de c. sexuales 2°
Inicialmente estrogenos solos (0,625 1 -2 comp/dia x 6 m o hasta buen tamaño uterino y caracteres sexuales 2° aceptables).
Luego ciclar con Eg.+ Pg. O dar ACO .
Aco de dosis no menor a 20 pg.E2
Los aco. Son mas sencillos y las “incorporan” con sus pares.

FUTURO DE LA PACIENTE
- Fertilidad pobre o nula ovárica
- Control de trofismo vaginal para el coito
- Preservar y controlar estrictamente el tamaño uterino para futura fertilizacion con ovodonacion
- Apoyo psicologico por infertilidad
- Plantear avances cientificos permanentes con nuevas opciones x fertilidad (ovodonación, transplante de tejido ovárico?)

PREVENCION EN PACIENTES CON SINDROME DE TURNER
Detección y prevención de factores de riesgo para muerte por causa cardiovasculares
- HTA
- DBT
Atencion permanente con dosis de estrogenos, a partir de los 25 anos podrian pasar a dosis mas bajas dependiendo de control cardiovascular, que debe ser conjunto.

CONCLUSIONES
Es una patología para segumiento
interdisciplinario: endocrinologo +nutricionista + salud mental.
En la adolescencia es el ginecologo el que toma el rol central
El control cardiologico es prioritario por ser la causa mas importante de morbi-mortalidad del S.T.

EN EL HOSPITAL CHURRUCA
Tuvimos 2 casos
Ambas son del interior (Jujuy y Cordoba)
Una de ellas tenia linea Y y fue sometida a gonadectomia.
El diagnostico oportuno les brinda:
- Buena calidad de vida
- Reconocimiento individual y social
- Fertilidad

Dra Patricia Villabrille
Noviembre 2009