SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA

SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA
DR. BERGAMASCO
DRA. FABENI
DRA GRASSO

CASO CLINICO: Paciente MR
Fecha de internación : 03- 02- 10

Motivo de internación: Síndrome de Hiperestimulacion Ovárica
30 años, FUM 29 -01- 10

Antecedentes familiares: Abuela materna Ca. de Mama 72 años, Tía paterna Ca de Colon y de Mama 60 años

Antecedentes personales : Tabaquista 10 cigarrillos días desde los 16 años

Antecedentes toco ginecológicos: M12, RM 4/30, IRS 17, MAC NO. T.PREMENSTRUAL SI, ALGOMENORREA SI, ALGOPAREUNIA : SI (P)
Esposo: refiere oligospermia
Pareja estéril en tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad en nosocomio particular.

ESTADO ACTUAL
Paciente en tratamiento por Esterilidad Primaria fuera de la institucion desde los 25 años, realizo estimulación ovárica desde el día 9 al 18 de enero con FSH RECOMBINANTE (PUREGON 250) días 2, 3 ,4 , 5 luego con HMG (MENOPUR 150 mg y 100mg) los días 6, 7 y 8 y descarga con 10.000 U de HCG el 18 de enero.
Se difiere la transferencia embrionaria y se criopreserva
Refiere comenzar el 19/01/10 con dolor en hemiabdomen inferior, tipo continuo, sin irradiación, asociado a: nauseas , vómitos , diarrea y distensión abdominal que cedía con analgésicos comunes
Consulta el 02/02 por dolor abdominal + hipertermia. Cirugía descarta patología por especialidad. Consulta al servicio de ginecología donde se constata dolor abdominal que no irradia, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, con defensa 1-2 /4, se solicita eco tv donde se visualiza imagen anexial multifolicular compatible con hiperestimulación

Examen ginecológico
Especuloscopía: mucosa sana, flujo mixto, se toma Pap (II trófico). Colposcopía: ZTCy A
TV: Frenkel (-) Útero AVF 6-7 cm. Anexos no se delimitan por dolor

Concurre con los siguientes estudios:
Lab 17/12/09- 40- 13,9- 4300- 100%- 30 “- TGO 24- TGP22- FAL 147- BT 0,7- BD0, 0,14- E2 50- FSH 5,5- TSH 1,9- PRL 17,9
02/02/10 – 39- 14-14900-332000- 61%- TGO 14-TGP 30- BT 0,3- U 0,48- CR 1- NA 134- K 3,3 – B GEST NEG
ECO TV 03/02/10: AVF 59 X30 X 42 mm . OD 66 X 45 mm CON AREAS QUISTICAS DE 33 X 26 mm, 28 X 19 mm Y 18 X 15 mm . OI 81X 31 mm CON IMAGEN QUISTICA DE 34 X 21 mm. LE 3,5 mm. FSD LIBRE
ECO ABDOMINAL 02/02/10 Sp Colon descendente dilatado con íleo regional
RX DE ABDOMEN 02/02/10

Indicaciones : 1) CSV y Temperatura 2) Reposo absoluto 3) Ayuno 4) PHP 4 frascos alternos a 28 gotas x min 5) STU 6) Balance de ingresos y egresos
Estudios solicitados al ingreso: Laboratorio, ECG , hematocrito seriado

Se solicitan las siguientes INTERCONSULTAS:
CLINICA MEDICA 09 / 02 por registros febriles de 39, 2 y 40ºc asociado a deposiciones diarreicas. Indican seguimiento en conjunto , solicitan hemocultivos x 2, urocultivo , Rx y TAC de tórax (derrame pleural derecho con área de consolidación alveolar basal derecha con presencia de broncograma aéreo. Se realiza punción (derrame pleural no complicado,citológico negativo). Tratamiento indicado: PIPERACILINA-TAZOBACTAM por NAC probable intrahospitalaria + CLEXANE 0,4.
9-2-2010: urocultivo- hemocultivo negativos
Evoluciona con fiebre persistente , por lo cual Clínica Medica decide el día 13/02/10 nueva punción pleural, hemocultivo y urocultivo que cierran negativos y derrame pleural no complicado
INFECTOLOGIA (13/02) indica continuar con tratamiento antibiótico + resultado de cultivos.
NEUMONOLOGIA (17/02 ) por probable TEP??? (Clínica por referir disnea) descarta dicho cuadro.
11-2-2010 TAC DE TORAX Y ABDOMEN: Derrame pleural derecho. Aéreas de consolidación con broncograma aéreo. Masa quística multiloculada ubicada en región anexial con tabiques gruesos que refuerzan tras la administración del cte. E.V., desdibuja los bordes del útero, el cual impresiona lateralizado hacia la izquierda Lesión multiquistica impresiona compatible con blastoma anexial derecho

EVOLUCIÓN:
Paciente en seguimiento conjunto con servicio de Clínica Medica, con laboratorios, antibiótico, estudios por imágenes.
Paciente afebril, se rota el día 18/02/10 a Piperacilina Tazobactam a Levofloxacina, se decide externación el día 19-02-10 .
Pase a fertilidad y control por consultorio.


ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA:
SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA

DEFINICION Es una complicación iatrogénica asociada al uso de gonadotrofinas exógenas en los ciclos de inducción de la ovulación, y puede resultar en una grave amenaza para la vida.

INCIDENCIA: 1-5% de los ciclos y varia del 3.1 -6% si es moderado y de 0,25 -1,8% en el caso de los severos

FISIOPATOLOGIA:
Producción exagerada del factor de crecimiento endotelial, que es un potente promotor de la neo-vascularización, y produce un aumento de la permeabilidad de los vasos generando la salida de líquido hacia la cavidad peritoneal, y un daño en el lecho vascular.
Tercer espacio con la posibilidad de ascitis, hidrotórax, hidropericardio con la consecuente falla cardiaca, renal, pulmonar y hepático.
Se produce una hipovolemia con hemoconcentración, disminución de la perfusión renal y activación del sistema renina angiotensina aldosterona.

COMPLICACIONES:
Falla renal
Complicaciones tromboembolicas
Rotura de los folículos
Torsión ovárica

PROTOCOLO DE PREVENCION DE NUESTRO SERVICIO:
“Coasting”
Niveles de E2 superiores a 4500pg/ml
Entre 15 y 30 folículos maduros
Medición diaria de estradiol rápido
Reiniciar el estimulo con valores de E2 de 3500
Desencadenamos la ovulación con 5000 UI HCG y/o 20 rayitas de Ac, Leuprolide.-

Cancelar
Niveles de E2 aumentan mas de 6500
Hay mas de 30 folículos maduros
El coasting dura mas de 4 días
Clasificación y Tratamiento

Indicaciones
CSV
PHP a 4 frascos alternos ( puede hacerse con cristaloides o coloides dependiendo de la necesidad de la paciente)
Control de peso diario
Balance estricto de ingresos y egresos
STU permeable
Reposo absoluto
Heparina de bajo peso molecular, 0.4 sc.

Al ingreso se debe realizar:
Laboratorio completo con ionograma, proteínas, albumina, coagulograma y hematocrito seriado
Rx de TX
Ecografía abdominal y ginecológica
Ante la presencia de ascitis a tensión y/o hidrotórax evaluar la necesidad de punción
Albúmina intravenosa
Criopreservación de ovocitos o embriones
Si los síntomas aparecen luego de la recuperación de ovocitos: criopreservación y transferencia en ciclo posterior

Prevención

Antes de comenzar y durante un protocolo:
Monitoreo estricto con estradiol plasmático seriado
Control ecográfico del desarrollo folicular
Dosis bajas de gonadotrofinas

¿Cómo evitarlo?
Cuando aparecen señales de alerta:
Niveles de estradiol mayor a 4000 pg./ml (?)
Rápido aumento de sus niveles
Número de folículos estimulados, o tamaño
Suspender la aplicación de HCG.

BIBLIOGRAFIA
Síndrome de Hiperestimulación Ovárica: Clasificación, fisiopatología y manejo.
Revisión J. Saavedra junio 2002.
Albúmina intravenosa para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica grave (Revisión Cochrane traducida)Aboulghar M, Evers JH, Al-Inany H . Dic 2001)