GUIA DE ETG - AÑO 2009 – Hospital Churruca

ETG: es una neoplasia que se origina en el tejido placentario luego de una fertilización anormal.

CLASIFICACION CLINICA

ETG Benigna: MHC / MHP

ETG Maligna: No MTS y MTS de bajo riesgo y de alto riesgo.

Diagnóstico: 1) Clínica, 2) Dosaje de GCH, 3) Ecografía, 4) A.Patológica.

Ante la sospecha de ETG se deben solicitar los siguientes exámenes complementarios: Hemograma; Coagulograma; Hepatograma; perfil tiroideo; Rx Tórax; Ecografía Hepática. En caso de sospecha de Mts. Solicitar TAC o RMN dependiendo de la localización.

TRATAMIENTO - Evacuación Uterina: espontánea o inducida con: Misoprostol y ocitocina. Que se completará con raspado uterino.

-Dilatación, Aspirado y Raspado Uterino: Luego de producida la dilatación cervical, se aspira el contenido uterino con una cánula de 10-12 mm. y presión negativa. Posteriormente se realiza un raspado de la cavidad uterina. El material obtenido en ambos procedimientos debe rotularse en frascos distintos para su estudio anatomopatológico.

-HTS en pacientes mayores de 40 años con deseo de esterilizarse: Se debe realizar bajo cobertura de quimioterapia por el alto riesgo de enfermedad MTS producida por la manipulación, siendo el riesgo de enfermedad persistente del 3-5%.

-Manejo quistes tecaluteínicos: expectante, en general involucionan, excepto si se complican.

–Quimioterapia solo en casos de:

1) Estabilización de los niveles de GCH durante tres determinaciones consecutivas.

2) Aumento de los niveles de GCH durante dos determinaciones consecutivas.

3) Niveles de GCH >20.000 mUI/ml luego de más de 4 semanas de la evacuación.

4) GCH persistente después de 6 meses de la evacuación.

5) Pacientes de alto riesgo, en las que no se puede realizar seguimiento.

-Manejo post evacuación:

1. Dosaje de Subunidad B GCH (cuantitativa y sérica) 48 h s. post -evacuación.
2. GCH/ semanal hasta valores indetectables, luego 2 dosajes más con intervalo de una semana.
3. Posteriormente cada 15 días por 3 meses
4. Luego mensual hasta completar los 6 meses.

Tener presente que los episodios de Enfermedad maligna ocurren dentro de los 6 meses de evacuada la mola. Por lo tanto se debe realizar: Exámen Clínico-Ginecológico/ Ecografía Ginecológica/ Anticoncepción.

-Nuevo embarazo: con descenso logarítmico de GCH, después de los 6 meses de seguimiento; con descenso lento post-molar se recomienda esperar hasta 1 año. En caso de paridad cumplida se asesorará sobre otros métodos anticonceptivos.

Seguimiento ante un nuevo embarazo:

-Dosaje de GCH cuantitativa las primeras 8 semanas de gestación. -Ecografía Transvaginal: sexta y décima semana. -Puerperio: seguimiento con dosaje de GCH cuantitativa durante 6 semanas en búsqueda de ETG post-embarazo de término.

DIAGNOSTICO ETG MALIGNA:

Criterios Clínicos: Metrorragia; subinvolución o agrandamiento uterino; quistes Tecaluteínicos persistentes.

Criterios Diagnósticos de la OMS:

-estabilización de GCH en 4 determinaciones (periodo de 3 semanas o más)

-aumento de GCH>10% durante 3 determinaciones consecutivas semanales (periodo de 2 semanas o más)

-concentración de GCH mayor a 40.000 mUI/ml, luego de 4 semanas de la evacuación;

-diagnóstico de MTS en Pulmón, SNC, Riñón, Hígado o Tubo digestivo;

-diagnóstico histológico.

Evaluar la presencia de MTS: Exámen Clínico Ginecológico, Hepatograma, dosajes de GCH, Ecografía Pelviana TV; Histeroscopía; Rx o TAC de pulmón; Ecografía Hepática; TAC o RMN abdominopelviana; TAC O RMN Cerebro (eventual punción de LCR).

Parámetros de alto riesgo de la ETG Maligna MTS: GCH Urinaria >100.000 UI/24 Hs; GCH Sérica > 40.000 mUI/ml previo al tratamiento; duración de enfermedad > a 4 meses; MTS Hepáticas y cerebrales; Antecedente de embarazo de término previo; fracaso de tratamiento QT previo y puntaje de la OMS >= 8 puntos

TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA NO MTS

Monoquimioterapia

Histerectomía primaria en pacientes con paridad cumplida, durante el primer curso de quimioterapia, continuando luego con los ciclos hasta completar consolidación. Histerectomía secundaria en pacientes que presentaron resistencia a la monoquimioterapia, en combinación con poliquimioterapia.

Se debe realizar: 1) Control ginecológico. 2) Ecografía TV. 3) GCH sub B semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego cada 15 días por 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1 año; y finalmente cada 6 meses durante la etapa fértil.

Anticoncepción. Se autoriza embarazo al finalizar el primer año de vigilancia

TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA MTS

-Bajo Riesgo < productid="la OMS" st="on">la OMS): Monoquimioterapia -Mediano Riesgo 5-7: Dos drogas -Alto Riesgo >=8: Poliquimioterapia

* Histerectomía Primaria o secundaria: utilizada para complementar la quimioterapia acortando el tiempo de exposición a la droga.

-Control ginecológico; ecografía TV.-GCH/ semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego 1/15 días durante 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1año; luego cada 2 meses hasta completar el 2do. Año. Finalmente cada 6 meses durante la etapa fértil.- Evaluación de las lesiones residuales por medio de estudios por imágenes.-Anticoncepción. Se autoriza el embazo al finalizar el segundo año de vigilancia.

Frente al diagnóstico de ETG Maligna: evaluar grado de riesgo, derivar al Servicio de Oncología y seguimiento conjunto de la paciente.

Guía de Embolización de Arterias Uterinas

Servicio de Ginecología-Año 2009.

El tratamiento consiste en ocluir selectivamente la vascularización miomatosa a través del cateterismo selectivo y bilateral de las arterias uterinas luego de un abordaje femoral percutáneo.

Estudios Prequirúrgicos:

1. Laboratorio Completo con Función Renal.
2. ECG y Riesgo Quirúrgico.
3. PAP y Colposcopía .
4. Test de Embarazo negativo.
5. Ecografía Ginecológica.
6. RMN con y sin gadolinio.
7. Consentimiento Informado.
8. HSC/VLP (relativo)
9. Dosaje de FSH, LH, Estradiol, Inhibina para evaluar la reserva ovárica de la paciente (relativo).

Criterios de Selección:

1. Mujeres Premenopáusicas.
2. Paridad Cumplida.
3. Sintomatología que amerite tratamiento.
4. Miomas Intramurales.
5. Deseo de preservación Uterina.
6. Certeza de que los síntomas son causados por la miomatosis uterina.

Indicaciones de Embolización.

Miomatosis Uterina:

1. Hipermenorrea.
2. Menometrorragia.
3. Dolor Pelviano.
4. Síntomas por compresión.
5. Miomas de pequeño tamaño de difícil resolución quirúrgica.
6. Fracaso de técnicas anteriores.

Otras Indicaciones.

Urgencia:

1. Malformaciones Arteriovenosas Uterinas.
2. Complicaciones de Embarazo o Puerperio.

Paliativas:

1. Pacientes oncológicas (Ca Uterino o Cervical con Hemorragia incoercible).

Contraindicaciones:

• Deseo de Fertilidad.
• Trastornos de la Coagulación.
• Miomas Submucosos o Subserosos Pediculados.
• Sospecha de Cáncer Ginecológico.
• Infección pelviana activa.
• Malformaciones Arteriovenosas.
• Masa Pelviana no diagnosticada.
• Embarazo.
• Alergia al contraste.
• Insuficiencia Renal (relativo).

Complicaciones:

• Dolor Moderado a Severo.
• Sme. Post – embolización (15-40%): Fiebre, anorexia, naúseas, vómitos, leucocitosis. En general resuelve en 3-5 días, pudiendo aparecer hasta 15 días post – embolización.
• Lesión Uterina (<1%),>
• Falla Ovárica.
• Expulsión de detritus intracavitarios o del mioma.
• Amenorrea (1-2%).
• Embolia de Órgano blanco o no blanco.
• Infección Inguinal (ATB).
• Sangrado o Hematoma Inguinal.
• Lesión Renal asociado al contraste.
• Lesión Vascular.
• Infecciones o perforación Uterina.
• Disfunción Sexual.
• Efectos en los nervios ciáticos.
• Dolor Glúteo.

Ventajas:

• Tratamiento mínimamente invasivo.
• Evita anestesia general.
• No Cicatriz quirúrgica.
• No complicaciones asociadas a la técnica quirúrgica.
• No Transfusiones.
• No trauma psicológico de una cirugía mayor.
• Menor tiempo de convalecencia e inserción laboral rápida.
• Todos los miomas pueden ser tratados en la misma sesión.
• Menor recidiva que el tratamiento quirúrgico conservador.

Post – Operatorio:

• Analgésicos y antiinflamatorios.
• Externación de las pacientes a las 24 horas de realizada la embolización en la mayoría de los casos.
• Algunas veces deben permanecer por 48 horas para manejo del dolor post – operatorio.
• Retorno a sus actividades diarias dentro de los 7-10 días de realizado el procedimiento.

Manejo del Dolor

Intraprocedimiento:

• Neuroleptoanalgesia.
• Anestesia Local.
• Anestesia Regional.

Dolor Agudo:

• Opioides EV.
• AINES EV.
• Analgesia Regional continua.

Dolor Crónico:

• AINES Orales.
• Opioides Orales.
• Descartar Complicaciones.

Condiciones de Alta Hospitalaria:

• Temperatura Axilar menor de 38ºC.
• Ausencia de Vómitos.
• Ausencia de Hematoma significativo en el sitio de punción.
• Dolor controlable con analgésicos orales.

Seguimiento: con evaluación clínica ginecológica + Estudios por Imágenes (RMN):

• Control a la semana.
• Control a los 3 meses.
• Control a los 6 meses.

El tamaño y el número de miomas son predictores de la respuesta y recurrencia.

La mayoría de las recurrencias ocurren luego de los dos años, por lo tanto se recomienda el seguimiento con clínica e imágenes más allá de los dos años de la realización del procedimiento.

Resultados:

• Se observó que un 90% de las pacientes sometidas a este procedimiento presentaban mejoría y desaparición completa de síntomas compresivos y de hemorragia.

Conclusión:

• La embolización de las arterias uterinas debe ser realizada por un equipo médico multidisciplinario, experimentado en terapia endovascular, con entrenamiento y manejo de la patología ginecológica.
• Debe estar coordinado por un Médico Ginecólogo.