domingo, 8 de noviembre de 2009

Seguimiento en Cáncer de Mama

Seguimiento en Cáncer de Mama
Ateneo de TocoginecologíA

NOVIEMBRE 2009

Se define Seguimiento Oncológico en Cáncer de mama, al período o etapa de asesoramientos y controles periódicos, luego de finalizado el tratamiento primario de la enfermedad (Cirugía, Radioterapia y/o Adyuvancia).

Finalidad teórica del Seguimiento:

Aumentar la sobrevida de las pacientes mediante la detección, diagnóstico y tratamiento de las recidivas locales y/o sistémicas de la enfermedad.

Objetivos del Seguimiento:
Monitoreo para la detección de recidivas loco-regionales y recaídas sistémicas.
Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.
Mantener una fluida comunicación Médico-Paciente y asesoramiento sobre posibles signos o síntomas de recaída.
Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos adyuvantes.
Evaluar que síntomas pueden estar o no relacionados con las recidivas.
Proveer contención y apoyo psico-social.
Ayudar a tomar decisiones de salud, que pueden estar influenciadas por el antecedente de cáncer de mama (Ejemplo: Embarazo).

Recidiva Local y Cáncer Contralateral
Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables.

Cáncer Contralateral: Grado de Recomendación A.

Recidiva Local: Grado de Recomendación C.

A pesar de la baja sensibilidad del Examen físico, éste puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados por mamografía.

La Sobrevida libre de enfermedad a los 5 años de una recidiva local es del 60-70% y la Sobrevida global del 80-85%, dependiendo del tiempo transcurrido hasta la aparición de la recidiva.

Recaída a Distancia

Distintos estudios han generado una sólida evidencia con consenso generalizado, que los Exámenes Complementarios en Pacientes Asintomáticas, no solo generan altos costos sino que no brindan beneficio alguno en la supervivencia y en la calidad de vida de las pacientes.

Radiografía de Tórax y Seguimiento:
En 87 casos con MTS. Pulmonares, sólo 17 eran asintomáticas y sólo un caso asintomático presentaba Rx. Tórax anormal. (Winchester D. Cancer 1979;43(3):956-60).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Centellograma Óseo y Seguimiento:
Sólo el 0,65% de 7.984 scans óseos detectó MTS. en pacientes asintomáticas. (NSABP. Br Cancer Res Treat 1984; 1(4):24).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Laboratorio y Seguimiento:
5 estudios randomizados con 4.105 pacientes cada 3 meses solicitando: GGT, FA, TGO, Bilirrubina, Calcio, Creatinina, etc.
Sólo el 6% presentó valores anormales antes de la recaída. (Crivellari D. Ann Oncol 1.995;6(8):769-76).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: II.

Marcadores Tumorales:
No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca27-29, etc.
Aunque se acepta que pueden anticipar la recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes, esto no modifica el pronóstico ni la estrategia terapéutica.
Grado de Recomendación: No Especificado “No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: III.

Hay Consenso Internacional, que los exámenes complementarios en pacientes asintomáticas, aunque conducen a un aumento del número de MTS. diagnosticadas, generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad eventual sin beneficios en la supervivencia y en la calidad de Vida.

Se debe instruir a las pacientes, en la detección de signos y
síntomas de una recaída:

Nuevos nódulos y/o modificaciones en las
mamas y/o axila.
Dolor óseo persistente de localización única.
Dolor
Abdominal o Torácico.
Cefaleas persistentes.

Recordar…!!!
La importancia de las Pautas de Alarma, dado que la mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas por la propia paciente, en el intervalo entre controles.

Temor a la Demanda Médico-Legal

Muchas veces los médicos ejercen su profesión presionados y solicitando estudios de dudoso o nulo valor.
Para que exista culpa debe haber Impericia, Imprudencia o Negligencia.
La aparición de MTS, luego del tratamiento primario correcto es ajena al accionar médico y anticipar el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida.
Es el consenso médico ante esta situación la mejor defensa ante un reclamo.

Seguimiento en Cáncer de Mama
Por lo tanto, se estableció un Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:

“Pautas para el Seguimiento de Pacientes Asintomáticas, luego del tratamiento primario con intención curativa”.

Para la elaboración de este consenso se utilizaron Guías y Recomendaciones Internacionales ya aprobadas y basadas en la evidencia clínica (ASCO, EUSOMA, ESMO, NCCN, ASTRALIA, CANADIAN TASK)

Auto-Examen Mamario Mensual
Historia Clínica y Examen Físico:
Los primeros tres años: cada 4-6 meses.
4-5to año: cada 6 meses.
Posteriormente Anual.

Mamografía: Anual
Excepto las pacientes con tratamiento conservador, debiendo solicitar la primera mamografía a los 6 meses de finalizada la Radioterapia.
Examen Ginecológico Anual.

Ecografía Ginecológica.
PACIENTES POSTMENOPAUSICAS en tratamiento con Tamoxifeno, realizar Histeroscopía:

Con MPM independiente de la Línea Endometrial.
Sin MPM con Línea Endometrial mayor a 15 mm.


En Pacientes Asintomáticas, no debe indicarse para el Seguimiento Oncológico:
Laboratorio.
Marcadores Tumorales.
Radiografía de Tórax.
Ecografía Hepática.
Ecografía Ginecológica TV, rutinaria.
Centellograma óseo.
TAC Toraco-abdomino-pelviana.
PET.

CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES SOBRE CANCER DE MAMA: PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES ASINTOMATICAS LUEGO DEL TRATAMIENTO PRIMARIO CON INTENCION CURATIVA. Revista de la Sociedad de obstetricia y ginecología de Bs. As. Vol. 86(974)diciembre 2007.

Dra. Natalia Santiso
4/11/2009