REUNION NACIONAL DE CONSENSO
BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA
2004
Buenos Aires, Argentina
Para acortarlo se omitió la información referente a los participantes y la bibliografía. Se puede bajar el PDF completo a traves de la siguiente dirección:
http://www.samas.org.ar/staticfiles/pdf/consensogcentinela.pdf
Sociedad Argentina de Mastologia
Definición de Ganglio Centinela
El ó los ganglios del territorio linfático al que drena inicialmente el tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar metástasis.
Ganglio/s que debe/n extirparse durante la biopsia del Ganglio Centinela
a) Ganglios teñidos de azul.
b) Ganglio/s con emisión radioactiva 2 a 3 veces mayor que la basal.
c) Con ambas características.
d) Ganglio no teñido con canalículo aferente azul.
e) Ganglios que se palpan durante la exploración digital intraoperatoria.
Selección de pacientes
a) Indicaciones - T 1-2 N0 M0. Algunos expertos consideran con tumor de hasta 3 cm.
b) Contraindicaciones - N 1 - Embarazo - Paciente con antecedente de anafilaxia - Cirugía axilar previa (contraindicación relativa) - Radioterapia Previa (contraindicación relativa) - Multicentricidad (contraindicación relativa)
Técnica quirúrgica
• Colorantes: Azul patente o Azul Isosulfan
• Dosis: 3-5 cc,
• Concentración: 1 al 3 %.
• Sitios de inyección: peritumoral o subareolar.
• Tiempo de inyección: 8 a 15 min. antes de la cirugía axilar
Método de identificación
Se puede utilizar solo uno de los identificadores, pero se recomienda el uso combinado de ambas técnicas.
Importancia de las micrometástasis en la toma de decisión para la disección axilar completa
Se debe realizar disección axilar ante la presencia de micrometástasis detectada por H&E.
Situaciones especiales
a) Biopsia del Ganglio Centinela y Cadena Mamaria Interna: No se recomienda fuera de protocolos de investigación.
b) Biopsia del Ganglio Centinela y Carcinoma in Situ: Se recomienda realizar la biopsia de ganglio centinela cuando exista sospecha de microinvasión: lesiones de más de 3 cm. o que sea palpable o cuando se va a realizar una mastectomía.
c) Biopsia del Ganglio Centinela y Mastectomía profiláctica por cáncer familiar: Se recomienda la realización de la biopsia del ganglio centinela.
d) Biopsia del Ganglio Centinela y neoadyuvancia: Solo se podría realizar dentro de protocolos de investigación y antes de realizar el tratamiento de neoadyuvancia.
e) Biopsia del Ganglio Centinela y lesiones no palpables: En lesiones con histología confirmada de malignidad o ante lesiones altamente sugestivas de malignidad (BIRADS 5). Se recomienda el uso de la vía subareolar para la inyección del colorante. Algunos de los expertos realiza la inyección en el área proyectada durante la marcación radiológica, y otros realizan la marcación radioguiada o por ecografía (SNOML).
f) Biopsia del Ganglio Centinela y cirugías anteriores: no existen contraindicaciones para la biopsia del ganglio centinela en las cirugías mamarias previas.
Acreditación
Se aconseja a los profesionales que se inician en esta técnica, concurrir a un centro especializado para iniciar allí su curva de aprendizaje. Se recomienda no abandonar la Linfadenectomía Axilar a menos que haya realizado 20 o 30 casos en un año, obteniendo índices de identificación del 85% y tasa de falsos negativos menor de 8%.
Se recomienda enviar las conclusiones del Consenso a todos los Sistemas Prepagos de Salud y Obras Sociales
Sociedad Argentina de Patologia
Introduccion
El GC es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor primario y que refleja el estado de todo ese grupo ganglionar. El principal logro de este método, si se lo compara con la linfadenectomía axilar (LA) tradicional, es que el GC constituye una muestra pequeña y representativa, que no distorsiona el drenaje linfático.
Si aceptamos que el GC constituye una muestra pequeña y representativa del resto de los ganglios axilares, para nosotros los patólogos, el estudio exhaustivo de uno o dos ganglios linfáticos es mucho más factible que el de una linfadenectomía axilar completa. En esta situación, el patólogo puede dedicar su tiempo, esfuerzo y recursos económicos a estudiar esta pequeña muestra. Hasta el momento, tampoco hay consenso acerca de cómo procesar el GC y en este sentido, existen enormes diferencias entre los métodos utilizados por los distintos grupos. Estas diferentes metodologías van desde el procesamiento de una mitad del ganglio, con conservación de la otra mitad, hasta el procesamiento seriado de todo el ganglio, con desgaste de todo el material. Las diferencias de procesamiento también pueden darse en las distintas etapas del estudio anatomopatológico del GC.
En la actualidad, hay algunas controversias con respecto al procesamiento anatomopatológico del GC. Esta discusión incluye varios puntos, fundamentalmente, el valor del estudio intraoperatorio y los métodos que se deben utilizar en el mismo, cómo debe ser seccionado macroscópicamente y procesado histológicamente el o los GC, la necesidad de realizar técnicas especiales y el tamaño de las metástasis que el patólogo debe buscar, en relación al significado de estas metástasis.
Si bien todavía no podemos dar respuesta a algunas de las preguntas que se nos plantean, especialmente con respecto al último punto, en este encuentro, nos propusimos como objetivo establecer el método de procesamiento más adecuado a nuestro medio.
1. Examen Intraoperatorio
a) Todos los patólogos del panel realizan el examen intraoperatorio del GC y consideran que es recomendable su presencia en el quirófano.
b) La mayoría de los patólogos utiliza la impronta citológica como método para el examen intraoperatorio, con el ganglio hemiseccionado o cortado en rodajas de 2-3 mm. de espesor, según el tamaño del mismo, fijación en alcohol 96° y coloración con azul de toluidina. La impronta resulta útil para este tipo de estudio y además preserva el material. Algunos panelistas prefieren los cortes por congelación o ambos métodos.
c) Se aconseja no exceder el Nº de 3 (tres) ganglios para el estudio intraoperatorio, cualquiera sea el método elegido.
d) Hubo consenso en aclarar que el estudio intraoperatorio de un GC, como toda biopsia intraoperatoria, está sujeto a su confirmación o no en el estudio diferido.
2. Estudio diferido
Procesamiento Macroscópico
a) El panel considera GC a aquel ganglio coloreado y/o que exprese radioactividad o remitido como tal; en este último caso, se recomienda aclararlo en el informe.
b) El GC que se ha hemiseccionado o se ha cortado en rodajas de 2-3 mm. de espesor, se incluye en su totalidad.
Procesamiento Histológico
a) Se recomienda realizar 3 (tres) niveles histológicos de los tacos de inclusión en parafina, utilizar técnica de rutina (hematoxilina-eosina) y conservar material para eventuales estudios.
b) En el informe histopatológico deben constar todos los elementos morfológicos necesarios para estadificar a la paciente según TNM del AJCC 2003.
Inmunohistoquímica
a) Los panelistas consideran que, por el momento, no es imprescindible su utilización rutinaria.
b) Se considera a la IHQ como un estudio auxiliar, quedando a criterio del patólogo su utilización (duda diagnóstica, carcinomas lobulillares, etc.)
Otros Métodos Moleculares
PCR
a) Por el momento, ninguno de los miembros del panel lo utiliza como método de rutina ni auxiliar. Existen en la actualidad protocolos de investigación que tendrán que ser evaluados en el futuro.
Entrenamiento del Patólogo
El estudio del GC debe ser hecho por un patólogo quirúrgico formado, con experiencia en estudio intraoperatorio e información sobre GC en mama.
Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear
Introducción
• La biopsia del ganglio centinela (GC) en el cáncer de mama ofrece una alternativa a la linfadenectomía convencional
• En Medicina Nuclear, los estudios linfocentelleográficos utilizando sustancias coloidales marcadas con 99mTc permiten visualizar el GC, siendo una técnica mínimamente invasiva, facilitando su ubicación pre e intraoperatoria.
• El uso combinado de radiocoloides y colorantes vitales incrementa la sensibilidad del método.
Materiales
El panel de expertos recomienda:
Isótopo radiactivo: 99mTc, de baja dosis de radiación para el paciente.
Coloides: El ideal debería poseer un rango de tamaño de partículas, entre 100 y 200 nm De los Fármacos disponibles en nuestro medio se aconseja: Gelatina de colágeno bovino; Albúmina humana; Sulfuro de antimonio; Dextrán
Procedimiento
Para la realización del estudio linfocentelleográfico debe considerarse junto al cirujano: -Tiempo quirúrgico -Características del tumor -Estudio de Cadena Mamaria Interna -Cirugía(s) previa(s)
Administración
Sitios de Inyección
• Tumores palpables: De elección vía Peritumoral/Intraparenquimatosa.
• Tumores no palpables: misma vía pero bajo guía ecográfica o mamográfica
• En cirugías previas: Pericicatriazal/Intraparenquimatosa,
• Otras alternativas: Subareolar/Periareolar, en tumores no palpables, tumores multicéntricos y tumores multifocales -Subdérmica/Intradérimica
Actividad a Administrar: 0,2 a 3,0 mCi (7,4 a 11l MBq)
Volumen: 0,2 a 3 ml
Estudio Linfocentelleografico
• Imágenes dinámicas
• Imágenes estáticas (hasta 4 horas para visualización de CMI)
• Marcación en piel de la proyección del GC
• Identificación de profundidad de ubicación del GC
La reproducibilidad del método depende de un correcto sistema de control de calidad; recomendándose los controles pertinentes del radiofármaco, de la cámara gamma y de la sonda gamma
Informe del Estudio Linfocentelleografico
En el informe debe constar:
• Imagen centelleográfica
• Actividad administrada
• Sitio de inyección
• Número y ubicación de los ganglios visualizados
• Tiempo de aparición de los mismos (axilares, intramamarios, CMI, etc)
Se recomienda el registro de historia clínica del paciente, consentimiento informado escrito, específico y detallado de la práctica diagnóstica.
El estudio debe documentarse con imágenes e informe.
El especialista en medicina nuclear es el responsable de todo el procedimiento linfocentelleográfico, sugiriéndose su presencia en el acto quirúrgico.
Consideraciones Especiales
• Contraindicación relativa: embarazo
• La dosis de radiación para los integrantes del equipo quirúrgico y patólogos es de muy bajo riesgo radiosanitario, por utilizarse un radioisótopo emisor gamma puro de baja energía y período de semidesintegración corto. Se ha calculado que por cada 100 intervenciones quirúrgicas empleando este método, el promedio de la dosis absorbida es de entre el 1 y el 10% de la tasa máxima anual permitida
• La curva de aprendizaje deben realizarla en conjunto, médicos nucleares, cirujanos y patólogos
• Debemos valorar y difundir el método entre los integrantes de los sistemas de salud: obras sociales, medicina prepaga, sistema público (hospitales), considerando las condiciones de este consenso.
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