EMPEZAMOS LA ACTIVIDAD DEL 2010!!!

Luego de las vacaciones recomenzaremos con las entradas al BLOG. Los que quieran que les de una mano con algo para publicar me lo mandan a mi mail...
gmrodri2712@hotmail.com
Debo (todo culpa mia) ingresar el ateneo de la dra Villabrille sobre Turner, lo hare a la brevedad. Saludos
GMR

Seguimiento en Cáncer de Mama

Seguimiento en Cáncer de Mama
Ateneo de TocoginecologíA
NOVIEMBRE 2009

Se define Seguimiento Oncológico en Cáncer de mama, al período o etapa de asesoramientos y controles periódicos, luego de finalizado el tratamiento primario de la enfermedad (Cirugía, Radioterapia y/o Adyuvancia).

Finalidad teórica del Seguimiento:

Aumentar la sobrevida de las pacientes mediante la detección, diagnóstico y tratamiento de las recidivas locales y/o sistémicas de la enfermedad.

Objetivos del Seguimiento:
Monitoreo para la detección de recidivas loco-regionales y recaídas sistémicas.
Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.
Mantener una fluida comunicación Médico-Paciente y asesoramiento sobre posibles signos o síntomas de recaída.
Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos adyuvantes.
Evaluar que síntomas pueden estar o no relacionados con las recidivas.
Proveer contención y apoyo psico-social.
Ayudar a tomar decisiones de salud, que pueden estar influenciadas por el antecedente de cáncer de mama (Ejemplo: Embarazo).

Recidiva Local y Cáncer Contralateral
Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables.

Cáncer Contralateral: Grado de Recomendación A.

Recidiva Local: Grado de Recomendación C.

A pesar de la baja sensibilidad del Examen físico, éste puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados por mamografía.

La Sobrevida libre de enfermedad a los 5 años de una recidiva local es del 60-70% y la Sobrevida global del 80-85%, dependiendo del tiempo transcurrido hasta la aparición de la recidiva.

Recaída a Distancia

Distintos estudios han generado una sólida evidencia con consenso generalizado, que los Exámenes Complementarios en Pacientes Asintomáticas, no solo generan altos costos sino que no brindan beneficio alguno en la supervivencia y en la calidad de vida de las pacientes.

Radiografía de Tórax y Seguimiento:
En 87 casos con MTS. Pulmonares, sólo 17 eran asintomáticas y sólo un caso asintomático presentaba Rx. Tórax anormal. (Winchester D. Cancer 1979;43(3):956-60).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Centellograma Óseo y Seguimiento:
Sólo el 0,65% de 7.984 scans óseos detectó MTS. en pacientes asintomáticas. (NSABP. Br Cancer Res Treat 1984; 1(4):24).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Laboratorio y Seguimiento:
5 estudios randomizados con 4.105 pacientes cada 3 meses solicitando: GGT, FA, TGO, Bilirrubina, Calcio, Creatinina, etc.
Sólo el 6% presentó valores anormales antes de la recaída. (Crivellari D. Ann Oncol 1.995;6(8):769-76).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: II.

Marcadores Tumorales:
No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca27-29, etc.
Aunque se acepta que pueden anticipar la recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes, esto no modifica el pronóstico ni la estrategia terapéutica.
Grado de Recomendación: No Especificado “No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: III.

Hay Consenso Internacional, que los exámenes complementarios en pacientes asintomáticas, aunque conducen a un aumento del número de MTS. diagnosticadas, generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad eventual sin beneficios en la supervivencia y en la calidad de Vida.

Se debe instruir a las pacientes, en la detección de signos y
síntomas de una recaída:

Nuevos nódulos y/o modificaciones en las
mamas y/o axila.
Dolor óseo persistente de localización única.
Dolor
Abdominal o Torácico.
Cefaleas persistentes.

Recordar…!!!
La importancia de las Pautas de Alarma, dado que la mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas por la propia paciente, en el intervalo entre controles.

Temor a la Demanda Médico-Legal

Muchas veces los médicos ejercen su profesión presionados y solicitando estudios de dudoso o nulo valor.
Para que exista culpa debe haber Impericia, Imprudencia o Negligencia.
La aparición de MTS, luego del tratamiento primario correcto es ajena al accionar médico y anticipar el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida.
Es el consenso médico ante esta situación la mejor defensa ante un reclamo.

Seguimiento en Cáncer de Mama
Por lo tanto, se estableció un Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:

“Pautas para el Seguimiento de Pacientes Asintomáticas, luego del tratamiento primario con intención curativa”.

Para la elaboración de este consenso se utilizaron Guías y Recomendaciones Internacionales ya aprobadas y basadas en la evidencia clínica (ASCO, EUSOMA, ESMO, NCCN, ASTRALIA, CANADIAN TASK)

Auto-Examen Mamario Mensual
Historia Clínica y Examen Físico:
Los primeros tres años: cada 4-6 meses.
4-5to año: cada 6 meses.
Posteriormente Anual.

Mamografía: Anual
Excepto las pacientes con tratamiento conservador, debiendo solicitar la primera mamografía a los 6 meses de finalizada la Radioterapia.
Examen Ginecológico Anual.

Ecografía Ginecológica.
PACIENTES POSTMENOPAUSICAS en tratamiento con Tamoxifeno, realizar Histeroscopía:

Con MPM independiente de la Línea Endometrial.
Sin MPM con Línea Endometrial mayor a 15 mm.


En Pacientes Asintomáticas, no debe indicarse para el Seguimiento Oncológico:
Laboratorio.
Marcadores Tumorales.
Radiografía de Tórax.
Ecografía Hepática.
Ecografía Ginecológica TV, rutinaria.
Centellograma óseo.
TAC Toraco-abdomino-pelviana.
PET.

CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES SOBRE CANCER DE MAMA: PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES ASINTOMATICAS LUEGO DEL TRATAMIENTO PRIMARIO CON INTENCION CURATIVA. Revista de la Sociedad de obstetricia y ginecología de Bs. As. Vol. 86(974)diciembre 2007.

Dra. Natalia Santiso
4/11/2009

MAMOGRAFIA DIGITAL VERSUS MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL

Para ir sacando conclusiones sobre las diferentes técnicas...
(Hacer doble click en el vinculo en azul)

Vinnicombe S, Pinto Pereira SM, McCormack VA y colaboradores.
Radiology 2009; 251(2): 347-58.

Dra Lujan Crosbie y Dra Calissano

METRORRAGIA DISFUNCIONAL: Ateneo Consenso del Servicio

METRORRAGIA DISFUNCIONAL (OCTUBRE 2009)
Sangrado menstrual o intermenstrual que no es debido a una enfermedad orgánica

CONDUCTA:
Al ingreso:
- Examinar e interrogar a la paciente
- Descartar embarazo
- Confirmar origen intrauterino del sangrado (Especuloscopía)
- Pedir Hematocrito

De acuerdo a HEMATOCRITO:
- Hto 25 % o menor: INTERNACION y LEGRADO
- Hto mayor 25%: tratamiento médico de acuerdo a factores de riesgo


PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO
METRORRAGIA MODERADA:
- Empezar con PRIMOSISTON 1 comprimido cada 8 horas x 10 días
- Al finalizar esperar la deprivación y...
- Inciar FARLUTALE 1 comprimido/día (del día 5 al 24 o del 1 al 20) o ACO (desde día 1)

METRORRAGIA SEVERA:
- Empezar con PRIMOSISTON 1 ampolla IM (única dosis) + 1 comprimido cada 8 horas x 10 días
- Al finalizar esperar la deprivación y...
- Inciar FARLUTALE 1 comprimido/día (del día 5 al 24 o del 1 al 20) o ACO (desde día 1)

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO:

A criterio del médico tratante:
- Internación para legrado ( con o sin histeroscopia según sangrado en el momento de la intervención)
ó
- PRIMOLUT NOR 1 comprimido cada 12 horas ( o cada 8 horas hasta que ceda la metrorragia) por 20 días.
- Al finalizar esperar la deprivación y
- Inciar FARLUTALE 1 comprimido/día (del día 5 al 24 o del 1 al 20)



AVISAR LAS CARACTERISTICAS DEL SANGRADO AL FINALIZAR EL PRIMOSISTON:
Aparece a los 2 a 3 días de terminar la caja (o sea, la metrorragia reaparece en menos de 15 días)
Es un sangrado ABUNDANTE pero que es fácilmente controlable con la medicación que se utiliza a continuación

EL TRATAMIENTO INDICADO:
No debe ser menor a 3 meses
Hasta 6 meses (a excepción de los ACO)
Monitorear la aparición de efectos adversos relacionados con los gestágenos

La paciente debe retirarse de la consulta con:
Receta e indicaciones para los primeros 45 días
Indicaciones de seguimiento (dónde, cuando, quién?)
Pautas de alarma (síntomas de fracaso del tratamiento)

El objetivo del tratamiento es:
Que CESE el sangrado abundante o moderado (puede continuar con spotting, especialmente en la primer fase del tratamiento)

En caso de imposibilidad de comprar la medicación una opción pueden ser los ACO:
- 2 a 3 COMPRIMIDOS (de acuerdo a la composición) x DÍA X 10 DÍAS
- Luego continuar con el ACO a dosis habitual para ciclar

NOTA: FACTORES DE RIESGO para el tratamiento médico son:
Lactancia
>35 años fumadora
Varios factores de riesgo cardiovascular
DBT con vasculopatía
HTA >160/100
Historia personal o actual de TEV/TEP
Mutaciones trombogénicas
Cardiopatía complicada
Migraña con aura
Cáncer de mama
Neoplasia hepática

NOMBRE, COMPOSICION, PRESENTACION, COSTO
PRIMOSISTON
Benzoato de estradiol +hidroxiprogesterona
1 AMPOLLA IM.x 1 ml
$ 44,29

PRIMOSISTON
Acetato de Noretisterona+etinilestradiol
comp.x 30
$ 47,25

FARLUTALE
Acetato de medroxiprogesterona
10 mg comp.x 20
$ 64,24

PRIMOLUT NOR
Acetato de noretisterona
5 mg blist.comp.x 20
$ 46,43

PROGEST, MAFEL, UTROGESTAN
Progesterona micronizada
caps.blandas x 15
$ 85,14

Dra Gabriela Coto

Cumpleaños Dra. Cabero

RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA Y MAMOGRAFIA DIGITAL

RESONANCIA MAGNETICA DE MAMA
Indicaciones:

Evaluación de Prótesis Mamaria.
Estudio de adenopatía axilar con mamografía
negativa.
Estudio de Carcinoma Oculto.
Evaluación del tamaño tumoral
pre y
post quimioterapia.
Pacientes con antecedentes de quimioterapia o
radioterapia preevia en dicha mama.
Mamas densas.
Enfermedad de Pager:
lesión oculta.
Intervencionismo guiado por RMN.
Screening en Pacientes
de
Alto Riesgo.
Evaluación de la extensión local del Carcinoma
Lobulillar.
Pacientes con diagnóstico de Carcinoma de Mama permite
evaluar
multicentricidad y bilateralidad.
Alta sensibilidad y
especificidad para diferenciar fibrosis de recidiva.
Presenta buena
correlación del tamaño tumoral siendo similar al de la anatomía
patológica.
Superior a la Ecografía Mamaria y a la mamografía para evaluar
extensión ductal y costal.

La Resonancia Magnética en mama, en el Carcinoma Invasor presenta:
Alta Sensibilidad: 98-100%
Relativa alta especificidad: 80-85%

MAMOGRAFIA DIGITAL

Estudio D MIST sobre Mamografía Digital:

No es clara la superioridad de la Mamografía digital sobre la Mamografía Convencional.
Permitió evaluar la alta Sensibilidad:

Mujeres menores de 50 años.
Mujeres pre y
perimenopaúsicas.
Mamas extremadamente o difusamente densas.

Alta Sensibilidad: 77,4%
Baja Especificidad.

Recordar!!!

La importancia del correcto Exámen Mamario que presenta:
Sensibilidad: 44%
Especificidad: 94%

Mamografía Convencional + Ecografía Mamaria + Exámen mamario presentan una Sensibilidad mayor al 96%.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: ANTIRRETROVIRALES Y ANTICONCEPTIVOS

Interacciones Farmacológicas: Antirretrovirales y ACO

Definición: modificación del efecto de un fármaco causado por la administración conjunta de otros fármacos.
Como consecuencia, el fármaco que padece dicha interacción puede presentar:

Aumento de la concentración Plasmática y por lo tanto mayor riesgo de
Toxicidad.
Disminución de la concentración Plasmática y de los Efectos
Farmacológicos.

Se debe diferenciar entre:

Fármaco Objeto: es aquel fármaco que va a modificar sus efectos.
Fármaco
Precipitante: es aquel fármaco que modifica los efectos de otro fármaco.

Las interacciones entre fármacos pueden deberse a cambios del fármaco afectado en sus propiedades:

Farmacéuticas: producto de reacciones químicas entre fármacos previo a la
administración, ocurriendo fuera del organismo.
Farmacocinéticas:
alteraciones a nivel de la absorción, distribución, metabolismo y
excreción.
Farmacodinámicas: alteraciones a nivel de los efectos
farmacológicos.

Se considera que las alteraciones del metabolismo junto a las farmacodinámicas son las más importantes.

A nivel del Metabolismo de los Fármacos pueden ocurrir dos situaciones:

Inducción Enzimática: el fármaco precipitante induce el metabolismo del fármaco
objeto, disminuyendo la concentración plasmática y la eficacia del mismo. Debe
ser condición necesaria que los fármacos compartan la misma
enzima.
Inhibición Enzimática: el fármaco precipitante inhibe el metabolismo
del fármaco objeto, aumentando la concentración plasmática y el riesgo de
Toxicidad.

Metabolismo de los Fármacos, Flia. Del Citocromo p450:

Grupo de enzimas de importancia clínica en el metabolismo oxidativo de los
fármacos.
Se encuentran presentes en múltiples tejidos: hígado, riñón,
cerebro, pulmón e intestino.
Se localizan a nivel de las mitocondrias y del
retículo endoplasmático.
En el ser humano se han encontrado 40 enzimas
P450.
Las más importantes relacionadas con el metabolismo oxidativo de los
fármacos son: 3 A4, 1 A2, 2 C9, 2 C19, 2D6 y 2 D12.

ACO
Etinilestradiol:

Gold standard de los estrógenos de la anticoncepción oral.
200 veces más
potente que el estradiol: 1 mg estradiol micronizado = 5µg EE
Máxima
concentración sérica a las 2 hs.
Vida media 10 hs.
Biodisponibilidad 40 –
50%Casi todo el estrógeno circulante estaría ligado a la albúmina

Fármacos Antirretrovirales

1) Inhibidores de la Transcriptasa Reversa:
Análogos de Nucleósidos:

Zidovudina
Didanosina
Estavudina
Zalcitabina
Lamivudina
Abacavir

Inhibidores no Nucleosídicos:

Delavirdina
Nevirapina
Efavirenz

Análogos de Nucleótidos:

Tenofovir.

2) Inhibidores de Proteasas:

Ritonavir
Atazanavir
Indinavir
Saquinavir
Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir

Interacciones de los Fármacos Antirretrovirales:
Los Inhibidores nucleosídicos de la Transcriptasa Inversa (Abacavir) tienden a presentar interacciones en forma de toxicidad aditiva y sinérgica pero como se eliminan principalmente por los riñones, no alteran el sistema de Citocromo P450.

El Inhibidor nucleótido de la Transcriptasa Inversa (Tenofovir) tampoco altera el sistema de Citocromo P450.

Los Inhibidores no nucleosídicos de la Transcriptasa Reversa, alteran el Citocromo P450.
Nevirapina: inductor de la isoenzima CYP 3 A4.
Delavirdina: inhibidor de la isoenzima CYP3 A4.
Efavirenz: combina ambos efectos enzimáticos.
Por lo tanto estos fármacos Antirretrovirales generarían un efecto inductor o inhibidor del metabolismo de ciertos fármacos metabolizados por la enzima del Citocromo P450 3 A4.

Todos los fármacos Inhibidores de Proteasas se metabolizan mediante la izoenzima CYP3A4 y son inhibidores de la misma.
Por lo tanto, se produce inhibición del metabolismo de ciertos fármacos metabolizados por dicha isoenzima, produciendo altas concentraciones plasmáticas y mayor toxicidad.
Excepto el Ritonavir que tendría un efecto inductor de la isoenzima P450 CYP 3 A4 asociado al uso de Anticonceptivos Orales (Estrógeno), lo que generaría una menor concentración plasmática del ACO y por lo tanto menor eficacia del mismo.

Conclusión:

Las pacientes en tratamiento con Antirretrovirales (Ritonavir, lopinavir o inhibidores no nucleosídicos de la Transcriptasa Reversa) que utilizan ACO con Etinilestradiol u otras formas de estrógeno, presentarían menor concentración plasmática de los anticonceptivos y menor eficacia de los mismos.

Por lo tanto se recomienda:
Uso de ACO con dosis de Etinilestradiol mayor o igual a los 30microgramos.
Uso de preservativo como método de barrera.

El conocimiento de las características Farmacocinéticas y farmacodinámicas junto con una adecuada anamnesis de los fármacos utilizados por la paciente, pueden ayudar a evitar ciertas consecuencias clínicas desfavorables de algunas interacciones farmacológicas.

Dra. Natalia Santiso.