MELANOMA VULVAR
Ateneo 7-4-2010
Dra. Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero

Actualización bibliográfica:
www.enfermedaddelavulva.com.ar/med_melanoma_vulva.php

CASO CLINICO:
Paciente de 67 años
G5 P5
FUM 50 años.
Sin controles ginecológicos periódicos.

Antecedentes:
Insuficiencia renal cronica desde 2001.
Infecciones urinarias a repetición, litiasis renal bilateral múltiple.
Colocación de catéter doble j bilateral desde el año 2004.

Internación:
IRC reagudizada por múltiples gérmenes sensibles a imipenem, meropenem y amikacina.
Permaneció internada del día 13/01/10 al 1/02/10 por presentar urocultivo con crecimiento bacteriano para enterobacter cloacae que siendo sensible a Imipenem, meropenem, se realiza tratamiento ev con Imipenem 250 mg C/ 6 hrs por 10 días.
Durante dicha internación se decide cambiar catéter doble j bilateral.
En el control prequirúrgico se constata durante el examen físico en hemivulva derecha formación exofitica, hiper pigmentada de 2x3 cm de máxima dimensión que reemplaza 2/3 de labio mayor derecho extendiéndose hacia el capuchón del clítoris
El día 28/01/10 se realiza hemivulvectomía derecha superficial

Anatomía Patológica:
MELANOMA NODULAR POLIPOIDE, constituido por melanocitos epitelioides y pequeños, con moderada cantidad de pigmento melánico, de distribución irregular.
Nivel III, espesor máximo 16mm, presencia de ulceración, presencia de extensas áreas de regresión.
Presencia de angiotropismo y embolias sanguíneas, ausencia de lesión precursora, conteo mitótico alto. Respuesta del huésped: escasos linfocitos dispersos en dermis peritumoral, márgenes de resección laterales y en profundidad estudiados sin compromiso neoplásico.

El día 01/02/10 se otorga alta hospitalaria.

Se solicita de forma ambulatoria TAC de tórax abdomen, pelvis y centellograma óseo corporal total.
Se otorga pase a oncología.

20/02/10 TAC de tórax, abdomen y pelvis que informa:
Torax: tractos de aspecto fibrótico cicatrizal. Mediastino con imágenes de aspecto ganglionar en rango no adenopatico a nivel pre vascular y retro cavo pre traqueal.
Abdomen y pelvis: Higado y bazo de forma conservada, levemente aumentada de tamaño. Imagen compatible con cateter doble j.
Se constatan algunas imágenes de aspecto ganglionar en rango no macro adenopático a nivel de la raíz del mesenterio y retro peritoneo en el sector latero aortico infra renal a la derecha menores a los 6 mm.
Ambas cadenas inguinales con imágenes ganglionares. La dominante se encuentra del lado izquierdo, en rango no adenopático midiendo aproximadamente 13x18 mm.
Centellograma óseo corporal total: Se observa aumento de captación del radiotrazador en proyección de cresta ilíaca derecha y tracto homolateral.
9-4-2010 Ecografia de partes blandas inguinal: se evidencia en amabas regiones inguinales la presencia de imagenes compatibles con adenomegalias sin alteracion estructural de la misma (cortico medular conservada)
Dra Mirta Calissano
Dr. Tomas Caballero

FRACASO DE ESTERILIZACION POR LIGADURA TUBARIA

FRACASO DE LIGADURA TUBARIA
Ateneo 31 de marzo de 2010
Dres. Navarro, García y Bergamasco.

Con motivo de la ocurrencia, en nuestro servicio, de 3 embarazos en 118 pacientes sometidas a ligadura tubaria se realizó un ateneo de actualización sobre las diferentes técnicas quirúrgicas.

Desde el 2006 se llevaron a cabo en nuestro servicio 118 ligaduras tubarias.
La técnica quirúrgica que realizamos consta de: electrocoagulación con bipolar del tercio medio de la trompa, sección y electrocoagulación con monopolar adicional de los cabos libres.

Hubo 3 embarazos que evolucionaron de la siguiente forma:
- Embarazo a término
- Aborto completo
- Embarazo ectopico.

En los tres casos se realizó posteriormente la salpingectomía constatando en el acto quirúrgico la secuela quirúrgica en ambas trompas en todas la pacientes.
Este hallazgo confirma que puede haber fracasos diferentes al error quirúrgico por formación de fístulas útero-peritoneales o reanastomosis espontánea.

Nuestra tasa de fracaso es del 2,5%, coincidente con la tasa de fracaso referida
en el estudio CREST (2,48% para las ligaduras tubarias realizadas mediante
coagulación bipolar)
Por este motivo, durante el ateneo se decidió:
- Modificar el formulario de consentimiento informado en el que se refería una
tasa de fracaso de “1/200 pacientes” al “2,5% de embarazos cada 100
procedimientos”.
- Modificar la técnica quirúrgica adicionando la colocación
de una sutura no reabsorbible en el cabo proximal de la trompa.
- Analizar nuevamente nuestros al completar los 300 procedimientos.

Sugiero la lectura del trabajo de investigación mencionado del cual rescato su última conclusión:
“…In sum, tubal sterilization is a highly effective method of preventing pregnancy. However, pregnancy after sterilization occurs substantially more often than general reported. Further, pregnancies continue to occur >l to 2 years after sterilization. Thus establishing the concept of cumulative risk of pregnancy after sterilization is important, particularly for women sterilized at a young age.”

Referencia bibliográfica:
The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization.
For the U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group
Herbert B. Peterson, MDa, Zhisen Xia, PhDa, Joyce M. Hughesa, Lynne S. Wilcox, MDa, Lisa Ratliff Tylora, James Trussell, PhDb
AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70

OBJECTIVE: Our purpose was to determine the risk of pregnancy after tubal sterilization for common methods of tubal occlusion. STUDY DESIGN: A multicenter, prospective cohort study was conducted in U.S. medical centers. A total of 10,685 women who underwent tubal sterilization was followed up for 8 to 14 years. The risk of pregnancy was assessed by cumulative life-table probabilities and proportional hazards models. RESULTS: A total of 143 sterilization failures was identified. Cumulative 10-year probabilities of pregnancy were highest after clip sterilization (36.5/1000 procedures) and lowest after unipolar coagulation (7.5/1000) and postpartum partial salpingectomy (7.5/1000). The cumulative risk of pregnancy was highest among women sterilized at a young age with bipolar coagulation (54.3/1000) and clip application (52.1/1000). CONCLUSIONS: Although tubal sterilization is highly effective, the risk of sterilization failure is higher than generally reported. The risk persists for years after the procedure and varies by method of tubal occlusion and age. (AM J OBSTET GYNECOL 1996;174:1161-70.)

Copia completa del artículo en:
http://www.quinacrine.com/archive/pete96.pdf

Comentario: Dra. Gabriela M. Rodríguez

SINDROME DE TURNER

SINDROME de TURNER
Dra. P.Villabrille
Sección Ginecología Infanto juvenil
Hospital Churruca-Visca

CONCEPTOS:
- Es una disgenesia gonadal
- Es la mas frecuente
- Es la causa mas frecuente de Amenorrea 1° sin caracteres sexuales secundarios
- Es una anomalia cromosomica
- El diagnostico por el ginecologo es una falla grave del seguimiento pediatrico.

CAUSA:
Normalmente en la reproducción, el óvulo y el espermatozoide comienzan teniendo 46 cromosomas. El óvulo y el espermatozoide sufren una división celular, los 46 cromosomas se dividen en dos partes iguales que poseen finalmente 23 cromosomas cada uno. Cuando un espermatozoide con 23 cromosomas fertiliza un óvulo con 23 cromosomas, el embrion tendra un grupo completo de 46 cromosomas, una mitad obtenida del padre y la otra mitad de la madre.

Cuando al azar ocurre un error durante la division del óvulo o del espermatozoide, el embrion tendra un cromosoma sexual menos. Asi el embrión, con 1 sólo cromosoma sexual X es síndrome deTurner
El hecho de tener una sola copia de un cromosoma determinado, en lugar del par habitual, se denomina "monosomía".
El error del cromosoma sexual faltante puede ocurrir tanto en el óvulo como en el espermatozoide; sin embargo, suele ser un error que ocurre en la division del espermatozoide.

VARIANTES DE ESTE TRASTORNO GENETICO:
- 50% Monosomia X (48 X0)
- 30% Delecion (perdida parcial del cromosoma x)
- 30% Mosaico: es la coexistencia de 2 lineas celulares en el mismo embrion. Según la magnitud del error genetico sera el fenotipo .NO es “uniforme”

CONCEPTOS:
- No es previsible ni prevenible
- Afecta a 1 c/ 2500 -5000 RN
- Afecta 1c/250 embarazos (99%terminan en ABE)
- Pueden tener RCIU o miembros inferiores cortos

El cromosoma X posee en la porción distal de su brazo corto (Xp) una zona denominada PAR-1 (Pseudo Autosómica Región) . En 1997 clonaron un gen localizado en la parte distal del PAR-1, al que denominaron SHOX (Short Homeobox containing Gen) implicado en el desarrollo y crecimiento del hueso. Este daño explica la baja talla, aun la idiopatica familiar

DIAGNOSTICO TEMPRANO

En RECIEN NACIDA

- LINFEDEMA en pies y manos
- COARTACION de AORTA.
- REPLIEGUES CUTANEOS
SOLO EL 15% de los casos se diagnostican x REPLIEGUES CUTANEOS Y LINFEDEMA EXTREMO

En INFANCIA
- BAJA TALLA
- DETENCION TEMPRANA DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO….entre los 2 y 4 años
- ANOMALIAS SOMATICAS

PAUTAS DE ALARMA / SOSPECHA
- EL LINFEDEMA diagnostico el 97% de los S.T.
tempranamente
- LA BAJA TALLA – el descenso del P3-- DIAGNOSTICO el 85% de
los S.T.

FRECUENCIA DE LOS SIGNOS CLINICOS EN EL SINDROME DE TURNER
Trastornos del crecimiento esquelético
Talla baja 100%
Cuello corto 40%
Cúbito valgo 47%
Metacarpianos –metatarsianos cortos 37%
Escoliosis 13%
Genu valgum 35%
Facies característica: micrognatia, paladar ojival 38%

Otras anomalias presentes
Obstruccion linfática…linfedema
Cuello alado 25% (SOBRA PIEL)
Implantación baja del cabello 42%
Edema de manos y pies 22%
Displasia ungueal 13%
Dermatoglifos característicos 35%
Hipertelorismo
Estrabismo 18%
Ptosis palpebral 11%
Múltiples nevus pigmentados 26%
Cardiovasculares 55%-funcionales del miocardio
Hipertensión 7-25%%
Anomalías renales y renovasculares 39%
Escoliosis 50%

Defecto de las células germinales
Fallo gonadal 96%
Infertilidad >99

Defectos asociados
Tiroiditis de Hashimoto 34%
Hipotiroidismo 30%
Intolerancia a los hidratos de carbono 40%

Trastornos de la escolaridad
Amnesia nominal
Alteraciones temporo-espaciales
Dificultad en matematicas
Limitaciones de insercion social
Mejor expresion y aprendizaje verbal/oral que escrito

COMPLICACIONES
Artritis
Cataratas
Diabetes
Tiroiditis de Hashimoto
Defectos cardíacos
Hipertensión arterial
Problemas renales
Infecciones del oído medio, comunes con anomalías en la trompa de Eustaquio
Obesidad
escoliosis

DIAGNOSTICO EN ADOLESCENCIA
AMENORREA 1°
INFANTILISMO SEXUAL
BAJA TALLA
FENOTIPO
CERTEZA: CARIOTIPO

TRATAMIENTO: OBJETIVO TERAPEUTICO

EN EL RECIEN NACIDO E INFANCIA
Detectar otras anomalias somaticas
Prevenir complicaciones
Estimular la talla
Apoyo en aprendizaje
Preparar a la paciente y su familia para las proximas etapas
Psicoterapia

TRATAMIENTO
Ghc: e la hormona de crecimiento.
- Se aplica diariamente
- Apoya al ritmo circadiano
- Hiperestimula el crecimiento oseo
- Control estricto de metabolismo H.C.
- Se suspende con edad osea de 12-13ª
- Costo mensual 20-40000$
- Lo reconoce el estado (P.M.O.)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LA ADOLESCENCIA
- Insercion social
El estimulo correcto con ghc podria elevar la talla osea base del S.T. no tratado (137 cm) a talla final de S.T. tratado a 148cm..aproximadamente.
Igualmente sera una mujer de talla baja.
- Apoyo permanente psicoterapico.
- Estimulo de c. sexuales 2°
Inicialmente estrogenos solos (0,625 1 -2 comp/dia x 6 m o hasta buen tamaño uterino y caracteres sexuales 2° aceptables).
Luego ciclar con Eg.+ Pg. O dar ACO .
Aco de dosis no menor a 20 pg.E2
Los aco. Son mas sencillos y las “incorporan” con sus pares.

FUTURO DE LA PACIENTE
- Fertilidad pobre o nula ovárica
- Control de trofismo vaginal para el coito
- Preservar y controlar estrictamente el tamaño uterino para futura fertilizacion con ovodonacion
- Apoyo psicologico por infertilidad
- Plantear avances cientificos permanentes con nuevas opciones x fertilidad (ovodonación, transplante de tejido ovárico?)

PREVENCION EN PACIENTES CON SINDROME DE TURNER
Detección y prevención de factores de riesgo para muerte por causa cardiovasculares
- HTA
- DBT
Atencion permanente con dosis de estrogenos, a partir de los 25 anos podrian pasar a dosis mas bajas dependiendo de control cardiovascular, que debe ser conjunto.

CONCLUSIONES
Es una patología para segumiento
interdisciplinario: endocrinologo +nutricionista + salud mental.
En la adolescencia es el ginecologo el que toma el rol central
El control cardiologico es prioritario por ser la causa mas importante de morbi-mortalidad del S.T.

EN EL HOSPITAL CHURRUCA
Tuvimos 2 casos
Ambas son del interior (Jujuy y Cordoba)
Una de ellas tenia linea Y y fue sometida a gonadectomia.
El diagnostico oportuno les brinda:
- Buena calidad de vida
- Reconocimiento individual y social
- Fertilidad

Dra Patricia Villabrille
Noviembre 2009

JORNADA DE PRESERVACION DE LA FERTILIDAD

JORNADA DE PRESERVACION DE LA FERTILIDAD

Presidente: Dra. Mirta Calissano

Organizador: Dr. Marcelo Bergamasco

Secretario: Dra. Anabela Ursino

Expositores:

"Preservacion de la Fertilidad: Presente y futuro" Dr. Ramiro Quintana

"Preservacioón y reimplante del tejido ovárico" Dr. Marcelo Bergamasco

"Preservación en pediatría" Dr. Luis Zuccardi

El miercoles 14 de abril de 2010 se realizó en nuestro hospital la primer JORNADA DE PRESERVACION DE LA FERTILIDAD. Contó con la concurrencia de profesionales pertenecientes a los servicios de Ginecología, Obstetricia, Oncologia, Pediatría, Hematología y Endocrinología.
Durante esta jornada se realizó una puesta al día del tema y se esbozaron propuestas para su manejo interdisciplinario. Nuestra propuesta de trabajo actual incluye la presentación del proyecto de criopreservación de ovocitos y/o tejido ovárico en pacientes hospitalarias que serán sometidas a un tratamiento radio o quimioterapéutico que pueda deteriorar su fertilidad futura. Se presentará un proyecto de trabajo al comité de Ética, el comité de Alto Riesgo de pacientes oncologicas, la dirección médica y la superintendencia de esta institución.
Para más información respecto a los temas tratados sugerimos consultar el link:
www.preservarfertilidad.com.ar

Comentario: Dra Gabriela M. Rodriguez

EMPEZAMOS LA ACTIVIDAD DEL 2010!!!

Luego de las vacaciones recomenzaremos con las entradas al BLOG. Los que quieran que les de una mano con algo para publicar me lo mandan a mi mail...
gmrodri2712@hotmail.com
Debo (todo culpa mia) ingresar el ateneo de la dra Villabrille sobre Turner, lo hare a la brevedad. Saludos
GMR

Seguimiento en Cáncer de Mama

Seguimiento en Cáncer de Mama
Ateneo de TocoginecologíA
NOVIEMBRE 2009

Se define Seguimiento Oncológico en Cáncer de mama, al período o etapa de asesoramientos y controles periódicos, luego de finalizado el tratamiento primario de la enfermedad (Cirugía, Radioterapia y/o Adyuvancia).

Finalidad teórica del Seguimiento:

Aumentar la sobrevida de las pacientes mediante la detección, diagnóstico y tratamiento de las recidivas locales y/o sistémicas de la enfermedad.

Objetivos del Seguimiento:
Monitoreo para la detección de recidivas loco-regionales y recaídas sistémicas.
Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.
Mantener una fluida comunicación Médico-Paciente y asesoramiento sobre posibles signos o síntomas de recaída.
Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos adyuvantes.
Evaluar que síntomas pueden estar o no relacionados con las recidivas.
Proveer contención y apoyo psico-social.
Ayudar a tomar decisiones de salud, que pueden estar influenciadas por el antecedente de cáncer de mama (Ejemplo: Embarazo).

Recidiva Local y Cáncer Contralateral
Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables.

Cáncer Contralateral: Grado de Recomendación A.

Recidiva Local: Grado de Recomendación C.

A pesar de la baja sensibilidad del Examen físico, éste puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados por mamografía.

La Sobrevida libre de enfermedad a los 5 años de una recidiva local es del 60-70% y la Sobrevida global del 80-85%, dependiendo del tiempo transcurrido hasta la aparición de la recidiva.

Recaída a Distancia

Distintos estudios han generado una sólida evidencia con consenso generalizado, que los Exámenes Complementarios en Pacientes Asintomáticas, no solo generan altos costos sino que no brindan beneficio alguno en la supervivencia y en la calidad de vida de las pacientes.

Radiografía de Tórax y Seguimiento:
En 87 casos con MTS. Pulmonares, sólo 17 eran asintomáticas y sólo un caso asintomático presentaba Rx. Tórax anormal. (Winchester D. Cancer 1979;43(3):956-60).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Centellograma Óseo y Seguimiento:
Sólo el 0,65% de 7.984 scans óseos detectó MTS. en pacientes asintomáticas. (NSABP. Br Cancer Res Treat 1984; 1(4):24).

Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: I.

Laboratorio y Seguimiento:
5 estudios randomizados con 4.105 pacientes cada 3 meses solicitando: GGT, FA, TGO, Bilirrubina, Calcio, Creatinina, etc.
Sólo el 6% presentó valores anormales antes de la recaída. (Crivellari D. Ann Oncol 1.995;6(8):769-76).
Grado de Recomendación: GRADO A
“ No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: II.

Marcadores Tumorales:
No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca27-29, etc.
Aunque se acepta que pueden anticipar la recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes, esto no modifica el pronóstico ni la estrategia terapéutica.
Grado de Recomendación: No Especificado “No Recomendado”.
Nivel de Evidencia: III.

Hay Consenso Internacional, que los exámenes complementarios en pacientes asintomáticas, aunque conducen a un aumento del número de MTS. diagnosticadas, generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad eventual sin beneficios en la supervivencia y en la calidad de Vida.

Se debe instruir a las pacientes, en la detección de signos y
síntomas de una recaída:

Nuevos nódulos y/o modificaciones en las
mamas y/o axila.
Dolor óseo persistente de localización única.
Dolor
Abdominal o Torácico.
Cefaleas persistentes.

Recordar…!!!
La importancia de las Pautas de Alarma, dado que la mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas por la propia paciente, en el intervalo entre controles.

Temor a la Demanda Médico-Legal

Muchas veces los médicos ejercen su profesión presionados y solicitando estudios de dudoso o nulo valor.
Para que exista culpa debe haber Impericia, Imprudencia o Negligencia.
La aparición de MTS, luego del tratamiento primario correcto es ajena al accionar médico y anticipar el diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de vida.
Es el consenso médico ante esta situación la mejor defensa ante un reclamo.

Seguimiento en Cáncer de Mama
Por lo tanto, se estableció un Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:

“Pautas para el Seguimiento de Pacientes Asintomáticas, luego del tratamiento primario con intención curativa”.

Para la elaboración de este consenso se utilizaron Guías y Recomendaciones Internacionales ya aprobadas y basadas en la evidencia clínica (ASCO, EUSOMA, ESMO, NCCN, ASTRALIA, CANADIAN TASK)

Auto-Examen Mamario Mensual
Historia Clínica y Examen Físico:
Los primeros tres años: cada 4-6 meses.
4-5to año: cada 6 meses.
Posteriormente Anual.

Mamografía: Anual
Excepto las pacientes con tratamiento conservador, debiendo solicitar la primera mamografía a los 6 meses de finalizada la Radioterapia.
Examen Ginecológico Anual.

Ecografía Ginecológica.
PACIENTES POSTMENOPAUSICAS en tratamiento con Tamoxifeno, realizar Histeroscopía:

Con MPM independiente de la Línea Endometrial.
Sin MPM con Línea Endometrial mayor a 15 mm.


En Pacientes Asintomáticas, no debe indicarse para el Seguimiento Oncológico:
Laboratorio.
Marcadores Tumorales.
Radiografía de Tórax.
Ecografía Hepática.
Ecografía Ginecológica TV, rutinaria.
Centellograma óseo.
TAC Toraco-abdomino-pelviana.
PET.

CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES SOBRE CANCER DE MAMA: PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES ASINTOMATICAS LUEGO DEL TRATAMIENTO PRIMARIO CON INTENCION CURATIVA. Revista de la Sociedad de obstetricia y ginecología de Bs. As. Vol. 86(974)diciembre 2007.

Dra. Natalia Santiso
4/11/2009

MAMOGRAFIA DIGITAL VERSUS MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL

Para ir sacando conclusiones sobre las diferentes técnicas...
(Hacer doble click en el vinculo en azul)

Vinnicombe S, Pinto Pereira SM, McCormack VA y colaboradores.
Radiology 2009; 251(2): 347-58.

Dra Lujan Crosbie y Dra Calissano