En base al consenso sobre DIU de AMADA (ASOCIACION MEDICA ARGENTINA DE ANTICONCEPCION)
EFECTIVIDAD según OMS
DIU COBRE: 0,6
DIU LNG: 0,1 Sin diferencia entre IP con uso típico y uso perfecto
RIESGO SEGÚN ACOG PERFORACION: 1/1000 INFECCION: 1/1000
DIU CON COBRE:
• Previenen el embarazo • La duración del efecto anticonceptivo depende de la liberación de iones de Cu y es proporcional a la cantidad de Cu. • Duración de acuerdo a cantidad de Cu: 3, 5 o 10 años.
MECANISMO DE ACCIÓN DEL DIU CON COBRE
Acción sobre el cérvix
Produce una deshidratación del moco cervical con aumento de la concentración de mucina y disminución del fluido uterino.
Acción sobre el útero:
Actúa como cuerpo extraño generando una reacción inflamatoria estéril local
Infiltración de leucocitos y macrófagos se asocia a fagocitosis de espermatozoides, liberación de productos de degradación tisular don acción toxica sobre los espermatozoides.
Aumento de la permeabilidad vascular y edema del endometrio y aumento de la actividad fibrinolítica y un incremento de prostaglandinas
Inhibición de varias de las enzimas endometriales; alteración de la cantidad de ADN endometrial. Alteración del metabolismo local de la glucosa y de la captación de estrógenos por la mucosa.
Esta reacción inflamatoria, al igual que la producida por los DIU inertes, se encuentra exacerbada por la acción del Cu.
La intensa respuesta inflamatoria del endometrio sugiere una acción espermicida con disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieron llegar a atravesar la barrera del moco cervical. Al retirar el DIU la reacción inflamatoria desaparece rápidamente y la fertilidad se recupera a igual tasa que al suspender los métodos anticonceptivos de barrera
Acción sobre los espermatozoides:
Presencia de iones de Cu en el moco cervical y las trompas de Falopio.
Disminución de la supervivencia de los espermatozoides que pudieran atravesar el moco cervical. Franca inhibición de la motilidad espermática a nivel del moco cervical y de la cavidad uterina Disminución en la cantidad y en la capacidad de fertilización de los espermatozoides encontrados en las trompas de Falopio
Alteraciones morfológicas en los espermatozoides recuperados de las trompas de Falopio.
La migración de espermatozoides (in vivo - in vitro) queda detenida por los iones de Cu antes de los 30 minutos y a una distancia menor de 15 mm.
LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS CONCLUYEN QUE EL DIU DE COBRE INTERRUMPIRIA EL PROCESO DE REPRODUCCIÓN ANTES QUE EL DE IMPLANTACIÓN (OMS – AMADA)
PERFIL DE LA USUARIA DE DIU
Deseo de anticoncepción a largo plazo.
Alta efectividad
Bajo riesgo de ITS Independencia del uso en cada relación sexual
Bajo costo
Rápida reversibilidad
CONSIDERAR A LA PACIENTE SEGÚN LAS CATEGORÍAS ESTABLECIDAS POR LA OMS
Categoría 1 para DIU con cobre según OMS
Edad > 20 años
Primípara, Postparto >/= 4 semanas, Postaborto del 1º trimestre
Antecedente de embarazo ectópico con partos posteriores o con paridad cumplida.
Antecedente de cirugía pélvica
Tabaquismo, Obesidad,
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, Hipertensión arterial e hipertensión arterial durante el embarazo
Tromboembolismo y Trombofilias, Infarto de miocardio actual y antecedente, ACV, hiperlipidemias,Enfermedad valvular no complicada,
Condiciones neurológicas: cefaleas, epilepsia depresión, trastornos psicóticos Patrón de sangrado irregular sin hemorragia,
Tumores benignos de ovario, Ectropion cervical y CIN, Patología mamaria,
Miomas uterinos sin distorsión de la cavidad uterina,
EPI: antecedente con embarazo posterior
Esquistosomiasis, TBC no pélvica, malaria
Diabetes, desórdenes tiroideos, Condiciones gastrointestinales
Discapacidad mental
Categoría 2 para DIU con cobre según OMS
Edad: paciente nulípara o menor de 20 años
Postparto: menos de 48 hs posparto, Postaborto del 2º trimestre
Enfermedad cardiaca valvular: realizar profilaxis antibiótica
Hipermenorrea o sangrado prolongado
Endometriosis, Dismenorrea severa
Cáncer cervical y ovárico: para la continuación de método
Anomalías anatómicas que no distorsionen la cavidad uterina, incluyendo la estenosis cervical o laceraciones cervicales
EPI: antecedente sin embarazo posterior
Vaginitis: incluyendo tricomonas y vaginosis bacteriana Otras ITS, excluyendo HIV y hepatitis B o C, Alto riesgo de HIV,
HIV infectada, SIDA con buen estado clínico o con terapia antiretroviral.
Talasemia, anemia drepanocítica y ferropénica.
Categoría 3 para DIU con cobre según OMS
Entre 48 horas y cuatro semanas después del parto
Enfermedad trofoblástica gestacional benigna (porque hay un riesgo mayor de perforación uterina y el tratamiento de la enfermedad puede requerir varios legrados de la cavidad uterina)
Cáncer de ovario para inicio de método
Incremento del riesgo de ITS: Si una mujer tiene un alto riesgo de exposición a gonococcia o clamidia es categoría 3.
SIDA sin terapia antiretroviral o que no la está recibiendo en forma adecuada. (porque puede haber un riesgo aumentado de EPI debido a la respuesta inmune suprimida
Condiciones anatómicas cervicales que afectan la inserción (estenosis) o la retención del DIU (desgarros que comprometen el orificio interno del cérvix, incompetencia ístmico- cervical)
Antecedente de EPI en pacientes que desean embarazar.
Pólipos endometriales.
Pacientes que emplean habitualmente corticoides o drogas inmunosupresoras.
Categoría 4 para DIU con cobre según OMS
Embarazo confirmado o sospecha.
Sepsis puerperal, Post aborto inmediato séptico
Hemorragia vaginal no diagnosticada
Enfermedad trofoblástica maligna
Cáncer cervical: para el inicio
Cáncer endometrial: para el inicio
Miomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina
Anormalidades anatómicas que distorsionen la cavidad
EPI actual o antecedente en los últimos 3 meses
Cervicitis purulenta actual o infección por clamidia o gonococo: para el inicio
TBC pélvica: para el inicio
Enfermedad de Wilson, Alergia al cobre.
INDICACIONES Y ESTUDIOS PREVIOS
CONSERJERIA (CONSULTA) Información, asesoramiento y elección del método anticonceptivo más apropiado para la usuaria y su pareja, considerando mecanismo de acción Despejar dudas y mitos. Informar ventajas y desventajas. Informar sobre el material específico a ser colocado. Informar sobre la técnica de colocación Recordar la importancia del seguimiento a corto y largo plazo Informar sobre los efectos secundarios más frecuentes: dismenorrea, metrorragia, hipermenorrea, flujo. Enumerar las posibles complicaciones: perforación, infección pélvica, expulsión, embarazo, ortotópico o ectópico. Informar pautas de alarma de complicación: hipertermia, dispareunia, flujo genital fétido, dolor hipogástrico, hemorragia
FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ESTUDIOS PREVIOS
No es necesario ningún tipo de estudio previo a la colocación de un DIU con excepción del TV y Especuloscopía. Se debe arribar al diagnóstico clínico de “vagina sana”. Sin embargo, considerando la oportunidad de la consulta ginecológica, se propone realizar pesquisa de ITS en pacientes asintomáticas, con antecedentes de ITS, examen mamario, PAP, laboratorio Considerar Ecografía TV, particularmente en mujeres mayores de 35 años para descartar miomatosis uterina y eventuales distorsiones de la cavidad uterina.
INSERCIÓN DEL DIU
Oportunidad de colocación:
IDEAL: Durante la menstruación (primeros 5 días del ciclo)
1. seguridad de ausencia de embarazo
2. mayor facilidad para la inserción: el istmo cervical tiene mayor diámetro y elasticidad (no es absolutamente cierto que el OCI se encuentre más abierto).
3. el sangrado post inserción no preocupa a la paciente ya que queda enmascarado por el sangrado menstrual.
Nuligestas: pueden surgir problemas de inserción por estrechez cervical, siendo necesaria la dilatación cervical con bujías Nº 2 y 3. Durante el resto del ciclo menstrual : se puede colocar le DIU si se tiene la certeza de la ausencia de embarazo o si actualmente está utilizando un método anticonceptivo seguro. Asegurar las condiciones necesarias para descartar la existencia de infección.
SITUACIONES ASOCIADAS A LA COLOCACIÓN DEL DIU
Dolor durante la inserción y/o en las primeras 24 hs: tratamiento con AINE’s y/o antiespasmódicos. Hemorragia por la pinza erina: Hemostasia por compresión. Sospecha o certeza de perforación uterina: Suspender la colocación, Reposo, Indicar antibioticoterapia profiláctica, Abstinencia sexual durante 7 días, Control clínico a las 48 hs.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
No se recomiendan de rutina (grado A). Sólo está indicada en casos de pacientes con valvulopatías o prótesis valvulares o antecedentes de endocarditis bacteriana.
La OMS tambien sugiere la profilaxis antibiótica en poblaciones de alta prevalencia para ITS. En las poblaciones en las que la prevalencia de gonorrea y clamidias es mayor del 5% se preconiza el uso sistemático de antibióticos
Tambien estarían indicados en las pacientes que no usaron óvulos en el ciclo previo a la colocación
Eventos relacionados con la inserción del DIU
Efectos vagales: Hipotensión, Bradicardia, Mareos, Pérdida de conocimiento, Sudoración
Conducta inmediata: Colocar a la paciente en posición de Trendelenburg. Eventual uso de ½ ampolla de atropina subcutánea. Suspender la maniobra de colocación. Se puede reintentar la colocación luego de la recuperación clínica de la paciente y con el consentimiento de la misma.
CONTROLES LUEGO DE LA INSERCIÓN DEL DIU
Controles a los 7 días con indicación de: -Abstinencia sexual-No uso de tampón vaginal-No baño de inmersión Siguientes controles: Luego de la menstruación siguiente a la inserción.-Luego cada 6 meses
Durante la lactancia: A los 7 días-Cada 3 meses hasta la normalización de los ciclos menstruales, luego, cada 6 meses.
SEGUIMIENTO DIU
Control clínico (VISUALIZACION DE LOS HILOS) a los 7 días, luego de la primer menstruación y posteriormente cada 6 meses. No es indispensable realizar control ecográfico posterior a la colocación
En cada visita: Reiterar pautas de alarma Interrogar sobre RM y sus características
RASTREO ECOGRAFICO DEL DIU
Valorar relación DIU - OCI Se considera que la ubicación es correcta cuando el mismo se encuentre por encima del OCI independientemente de la distancia al endometrio fúndico o a la serosa uterina.
Informe ecográfico: DIU NORMOINSERTO
SI NO SE VISUALIZAN LOS HILOS:
Intentar verificar su presencia en canal cervical, entreabriendo el mismo bajo control colposcópico. De no hallarse los mismos: rastreo ecográfico. Si se constatase que el DIU se encuentra en posición intracavitaria se dejará en su lugar con control semestral a través de ecografía hasta caducidad. Radiografía de pelvis en el caso de no hallarse el DIU en la cavidad uterina.
SIGNOS DE ALARMA Y DIU
Dolor abdomino-pelviano persistente Fiebre Hemorragia genital Flujo Distensión abdominal Leucocitosis
En el nuestro servicio
COLOCACIÓN:
Ciclo previo: OVULOS
Durante la menstruación
Control ginecológico al día (incluye TV)
Ecografia TV previa
SEGUIMIENTO: Visualización de hilos y control ecográfico anual Interrogatorio
INDICACIONES PARA EXTRAER DIU
Deseo de embarazo o cambio de MAC
Menopausia (excepto el SIU - LNG que puede mantenerse hasta su vencimiento pues facilita el tratamiento estrogénico de reemplazo en los casos en los que esté indicado)
Por fecha de caducidad vencida: De acuerdo al principio activo y al contenido del mismo:Vence a los 3, 5 ó 10 años.
Complicaciones asociadas al DIU
RECAMBIO DE DIU:
La colocación de un nuevo dispositivo en el mismo acto queda a criterio de la experiencia del profesional asistente.
CONDICIONES ESPECIALES PARA LA EXTRACCIÓN DEL DIU
Actinomices en el Pap: No es necesario sacar el DIU a menos que haya signos o síntomas de
infección.
Valvulopatía y stent, antecedente de endocarditi, Estados de disminución transitoria de las defensas del organismo: Dar aminopenicilina con inhibidor de beta lactamasa dentro de las 4 hs de la inserción o extracción (OPTAMOX)
Cultivo de DIU post-extracción: No, a menos que se sospeche una endometritis
NULIPARIDAD Y DIU
La nuliparidad no constituye una contraindicación (categoría 2 OMS) El DIU no es el método de primera elección en la adolescente nulípara
Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para las pacientes con paridad previa
No aumenta la incidencia de complicaciones ni efectos adversos significativos tasa de mayor índice de expulsión: considerar histerometría y tamaño de DIU.
En estas pacientes debe enfatizarse la importancia de un comportamiento sexual adecuado y la utilización del doble método (DIU mas preservativo sistemáticamente
En menores es obligatoria la firma del padre, tutor. También es necesario el consentimiento de la paciente para la colocación del
DIU DISCAPACIDAD MENTAL Y DIU:
Consentimiento firmado por tutor, no requiere orden judicial
POST PARTO
Categoría 1: mayor o igual a 4 o 6 semanas
Categoría 2: menor a 48 hs posparto
Categoría 3: Entre 48 horas y cuatro semanas
Es posible la INSERCIÓN INMEDIATA dentro de los 10’ de la expulsión placentaria y hasta 48 hs post parto.
No aumenta riesgo de infección, perforación o sangrado, Aumenta tasa de expulsión 9 – 38%. Requiere mayor entrenamiento del profesional.
NO: con antecedente de RPM > 6 hs o TRABAJO DE PARTO PROLONGADO (inserción en puerperio alejado)
MAS DE 48 HORAS HASTA 5 SEMANAS Mayor tasa de perforación, expulsión y embarazo.
POSTPARTO ALEJADO:
Para algunos autores el período de colocación para el T Cu 380 comienza a partir de las 4 semanas posparto, mientras que para otros lo es a las 6 semanas posparto.
POST ABORTO
Categoría 1: Postaborto del 1º trimestre
Categoría 2: Postaborto del 2º trimestre
Categoría 4: Post aborto séptico inmediato cualquiera sea el período de la gestación en que esto haya ocurrido.
Sin infección: colocación inmediata o diferida con otro MAC inmediato.
Con infección: tratamiento más otro MAC inmediato, curación y colocación a los 3 meses
POST CESAREA: categoría 3 antes de las 4 semanas post cesárea.
ANTECEDENTE EPI:
Categoría 1: EPI con embarazo posterior luego de puerperio (4 semanas)
Categoría 2: antecedente EPI sin embarazo posterior
Categoría 3: Incremento del riesgo de ITS
Categoría 4: EPI actual o menos de 3 meses desde EPI tratada
Riesgo de EPI en portadoras de DIU 0.15% Riesgo de EPI post inserción 1.5 al 2% dentro de los 20 días posteriores a su colocación. Las mujeres que presentan infecciones cervicovaginales al momento de la inserción tienen un riesgo aumentado de 10 a 20 veces
PERFORACION UTERINA (1/1000)
Perforación total con translocación del DIU: Extracción quirúrgica del DIU por laparoscopia, laparotomía, o cistoscopia. Perforación parcial: Si hay perforación de la serosa: extracción quirúrgica por laparoscopia o laparotomía.
Si hay incrustación miometrial sin perforación de la serosa: extracción por vía vaginal con control histeroscópico o procedimiento bajo control ecográfico.
Se podrá colocar otro DIU post perforación luego de transcurridos 90 días a fin de lograr la restitución de la pared uterina.
EXPULSION DE DIU (5 %):
Expulsión parcial o total con extremo inferior del DIU por debajo del OCI
En caso de expulsión total o parcial se procederá a la extracción del mismo y a la recolocación de otro, previa confirmación de que la paciente no está embarazada.
Descenso del DIU:
Cuando hay evidencia clínica o ecográfica de que el DIU se alejó del endometrio fúndico pero está por encima del OCI no está indicado su extracción ni su recambio. Se indicará control periódico con ecografía a los 30 y 60 días.
Posiciones anómalas del DIU in situ con respecto al eje uterino: Se procederá a la extracción cuando exista riesgo de perforación uterina, incrustación en el miometrio, translocación o fracaso del método.
EMBARAZO Y DIU
El DIU debe extraerse siempre que esté por debajo del saco gestacional (independientemente de la edad gestacional) a los fines de disminuir la posibilidad de aborto.
Condiciones para la extracción:
Consentimiento informado Que la porción superior del DIU no esté en contacto intimo con el saco gestacional Presencia de los hilos en el conducto cervical Indicar reposo, hidratación y abstinencia sexual de la paciente por 24 hs. No hay evidencia científica acerca de la utilidad de administrar medicación úteroinhibidora
Se contraindica la extracción: Si el DIU estuviese por arriba o en contacto intimo con el saco gestacional Si no se visualizasen los hilos
PAP PATOLOGICO y DIU
No se removerá el DIU hasta que la paciente no realice el tratamiento de su patología oncológica, excepto cuando sea necesaria su remoción para estadificación o para completar estudios diagnósticos. Extraer el DIU en caso de conización.
HEMORRAGIA GENITAL Y DIU
CONDUCTA: Examen clínico, Ecografía, PAP y colposcopía
Análisis clínicos complementarios: test de embarazo, hemograma, coagulograma Recordar que los DIU con cobre aumentan el sangrado menstrual entre un 20% y un 50% con respecto a los ciclos previos de la paciente.
AUMENTO DE SANGRADO MENSTRUAL ATRIBUIBLE A DIU Y ANEMIA
Extracción Cambio de MAC (eventualmente por un MIRENA) Tratamiento de la anemia.
AUMENTO DEL SANGRADO ATRIBUIBLE A DIU SIN ANEMIA
Tranquilizar a la paciente Indicar disminución de la actividad física intramenstrual a fin de disminuir la congestión pelviana. No hay evidencia científica de la eficacia del uso de flebotónicos y vitamina C.
MENOMETRORRAGIA ATRIBUIBLE AL DIU
Tratamiento médico con ACO de más de 30 μg de etinilestradiol para asegurar un correcta proliferación endometrial durante dos ciclos. De persistir el sangrado: Extracción del DIU Eventual estudio del endometrio No hay evidencia científica de la eficacia del uso de AINE’s.
DOLOR PELVIANO y DIU
Valoración clínica para determinar su relación con el DIU y descartar otras etiologías Estudios complementarios: Ecografía TV, PAP, Cultivo de flujo vaginal y/o de moco cervical
Tratamiento: AINE’s y/o antiespasmódicos, Disminución de la actividad física intramenstrual,
Si no mejorase: extracción del DIU y elección de otro método
LEUCORREA Y DIU
Descartada la causa infecciosa, dicha leucorrea se considerará debido al efecto del DIU sobre el endocérvix. Tratamiento de la ectopia si la hubiera
Recordar que es normal y transitorio durante los primeros meses la presencia de: > Flujo > sangrado menstrual, menometrorragia, sangrado intermenstrual > dismenorrea
EPI y DIU
La remoción inicial del DIU no modifica la evolución de la EPI
Si no desea mantener el DIU, la remoción debe realizarse después de comenzado el tratamiento antibiótico e indicar otro MAC.
Cuando desea mantener el DIU, no es necesario extraerlo. En este caso si el cuadro clínico no mejora dentro de las primeras 24 a 48 hs de iniciar el tratamiento ATB se deberá retirar el dispositivo y continuar el ATB.
En lo casos de decidir mantener el DIU asegurarnos que la paciente concurra al control.
El DIU no modifica los criterios de internación de una paciente con EPI.
La remoción deberá ser posterior al inicio del tratamiento antimicrobiano; 30 minutos si es por vía parenteral y 3 horas si es por vía oral (a fin de garantizar una concentración plasmática adecuada del antimicrobiano).
Se emplearán los esquemas antimicrobianos habituales.
SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (SIU LNG) MIRENA
MECANISMO DE ACCIÓN
Los blancos principales de su mecanismo de acción son:
Efectos sobre el endometrio
Efectos sobre el moco cervical
Efectos sobre la fase lútea del ciclo menstrual
Efectos sobre los gametos
No se considera a la inhibición de la ovulación como un factor importante para la alta eficacia.
La supresión del endometrio podría también inhibir la migración espermática hacia el útero, trompas de Falopio y cavidad peritoneal.
No se descarta un efecto directo sobre los espermatozoides en el proceso de fertilización.
No se han recuperado ovocitos fertilizados del tracto genital de usuarias de este SIU LNG, tampoco βHCG.
Efectos sobre el endometrio
Características morfolóficas del endometrio son: Atrofia Intensa reacción decidual del estroma Supresión uniforme de la proliferación endometrial uniforme luego de un mes de inserción. Insensible a la acción del estradiol circulante (efe3cto antiproliferativo) Causa alteraciones en el sistema IGF-1 del endometrio... Manifestación clínica: reducción en la cantidad y duración del sangrado menstrual.
El restablecimiento de la fertilidad después de la remoción del SIU LNG.
Muchas mujeres quedan embarazadas durante el primer ciclo después de la remoción
Efectos sobre el cérvix
Moco cervical escaso y viscoso. El contenido de agua en relación con el de mucina es menor que con DIU con cobre Probablemente este fenómeno inhibe, al menos en parte, la migración espermática en el canal cervical.
Efectos sobre el ovario
No es el mecanismo principal de su alta efectividad anticonceptiva Liberación diaria de LNG es de 20 ug (en plasma 150 pg) Para una completa inhibición de la ovulación se necesita una liberación diaria intrauterina de 50 μg o más de levonorgestrel.
Por lo tanto la concentración plasmática no es capaz de inhibir la ovulación Las concentraciones totales de progesterona durante la fase lútea son menores, pero las concentraciones de estradiol no están afectadas. La interferencia con la función ovárica es mínima.
Por ello durante el primer año de uso el MIRENA puede inducir: ¨Anovulación con alguna inhibición en la producción de estradiol. ¨Anovulación con incremento en la producción de estradiol. ¨Fase proliferativa normal con fase lútea inadecuada. ¨Ciclos ovulatorios completamente normales.
Durante el uso del SIU LNG hay una discreta inhibición de la secreción de la hormona luteinizante (LH) en la mitad del ciclo. Parecería ser que este disturbio en el pico de LH en la mitad del ciclo altera la función del cuerpo lúteo y la rotura folicular
INSERCIÓN:
Técnica diferente con respecto a otros DIU. Tiene dispositivo de inserción Puede requerir la dilatación del OCI hasta 5 mm Entrenamiento previo. Mejor visualización ecográfica (transabdominal y transvaginal)
RECUPERACION DE LA FERTILIDAD
El 92% de las mujeres que se embarazaron lo hicieron dentro del año posterior a la remoción del dispositivo . ASPECTO CLINICO 40% Sangrado, luego de 3 meses solo el 10% Sangrado escaso, se refleja en el significativo incremento en los niveles de hemoglobina y ferritina.
Indicaciones MIRENA
Endometriosis
Perimenopausia
TRH Hipermenorrea
Hiperplasia de endometrio
Alteraciones hematológicas
Miomas
Dismenorrea
ANTICONCEPCIÓN
Uso en adolescencia: no
Uso en lactancia: después de las 6 semanas
CONTRAINDICACIONES:
según OMS es igual a ACO CON GESTAGENOS + las del DIU CON COBRE
CATEGORÍA 4 Cáncer de mama actual
CATEGORÍA 3 Múltiples factores de riesgo cardiovascular Migraña con aura Sangrado vaginal de origen desconocido Cáncer de mama con >5 años de remisión Diabetes con enfermedad vascular Hepatopatía Medicamentos que afectan el metabolismo de los AC
NULIPARIDAD y MIRENA no es de primera elección para estas pacientes, pero tampoco está contraindicado su uso, teniendo sus indicaciones precisas en función de ciertas patologías Los cambios producidos por el levonorgestrel en el moco agregan el beneficio extra de disminuir el riesgo de EPI
EFECTOS ADVERSOS y MIRENA Cefaleas Aumento de peso Náuseas o vómitos Mastalgia Depresión Retención hídrica Dislipemias Restricciones en pacientes con factores de riesgo CV ? Tratamiento sintomático. Si persiste la sintomatología se retirará el MIRENA.
Dra Gabriela M. Rodriguez - agosto 2009
